Camptodactilia em pinturas medievais

Camptodactilia (do grego kamptos, curva, e dáktylos, dedo), ou contratura em flexão congênita, é uma deformidade em que um ou mais dedos se apresentam fletidos, caracterizada pela flexão da articulação interfalângica proximal em combinação com a hiperextensão da metacarpofalangeana e da interfalângica distal, acometendo preferencialmente o quinto dedo.

Detalhe à esquerda evidenciando mulher com turbante. Dieric Bouts, o Velho. A Festa da Páscoa, 1464-1467. Sint-Pieterskerk, Leuven.

Exemplo típico da deformidade é visto na pintura acima, representando uma figura do sexo feminino com um turbante branco detendo a bíblica "erva amarga" (Êxodo 12:8) em sua mão direita. Note a flexâo da interfalangeana proximal do quinto dedo direito, associado a hiperextensão da metacarpofalangeana (MCP) e da interfalangeana distal (IFD).

Outros exemplos são vistos adiante:

Dieric Bouts. Mater Dolorosa,. Suermondt-Ludwig-Museum, Aachen.

De acordo com a prevalente opinião, a modelo representada nas obras aqui expostas é Elisabeth van Voshem, esposa de Dieric Bouts e madrasta de Albrecht Bouts.



Albrecht Bouts . Mater Dolorosa. 1475. Suermondt-Ludwig-Museum, Aachen

Um artefato poderia explicar a apresentação incomum do quinto dedo nestas obras. Entretanto, tal alegação é improvável por conta da notável reputação de Bouts, grande observador e representador de detalhes. O artista é conhecido por ter feito, a fim de atingir os efeitos almejados, extensas correções e ajustes técnicos em suas obras.

O Maneirismo, movimento caracterizado pelo dinamismo e complexidade de suas formas a fim de se conseguir maior elegância ou emoção, poderia justificar deformidade do quinto dedo, mas tal argumento também é infundado, pois nesse caso, para inferir tensão, seria observável uma flexão da interfalangeana distal em questão (assim também seria ilustrada a mão em posição de garra ou preensão). Além disso, maneirismo não é o estilo visto em nenhuma das obra de Dieric Bouts, nem nas pinturas de seu filho Albrecht.

Exímios artistas, como os pertencentes a família Bouts, tendem a retratar fielmente o que veem, não obscurecendo a realidade pela lisonja.

Referência:
1.W Hijmans; J Dequeker. “Camptodactyly in a painting by Dirk Bouts (c. 1410–1475)”, J R Soc Med 2004;97:549–551.

Esclerodermia numa Pintura de 1680

A pintura Arcanjo Rafael e Bispo Francisco Domonte, por Murillo (1618 - 1682), está exposta no Museu Pushkin de Belas Artes, em Moscou.

Archangel Raphael and Bishop Francisco Domonte,1680. Bartolomé Murillo. Pushkin Museum, Moscow.

O retrato do bispo Francisco Domonte, no canto inferior direito do quadro, mostra várias características de esclerodermia, sendo a mais marcante as numerosas telangiectasias na face, lábios e mãos, bem como a tensão da pele ao redor do nariz, nas bochechas e na testa. Nas mãos do bispo, as pregas cutâneas sobre as articulações não são visíveis e os dedos parecem globalmente edemaciados.

O termo esclerodermia faz menção a um endurecimento fibrótico característico da pele. A esclerose sistêmica (forma sistêmica da esclerodermia) é uma doença rara, que afeta tanto a pele quanto os órgãos internos, e se origina a partir de uma superprodução e disposição de colágeno, caracterizando-se basicamente pela fibrose das estruturas envolvidas.

As manifestações cutâneas são um marco da esclerose sistêmica. Os dedos contêm alterações características: estão edemaciados e a pele vai se tornando espessa, firmemente ligada ao tecido subcutâneo subjacente. As pregas cutâneas normais sobre as articulações vão desaparecendo. Essas alterações fibróticas clássicas nos dedos são conhecidas como esclerodactilia, que embora isoladamente não sejam patognomônica de esclerodermia, quando as alterações fibróticas tornam-se próximas das articulações metacarpofalangeanas (ou seja, atingem o dorso das mãos), o diagnóstico de esclerodermia está praticamente definido.

O comprometimento da face provoca a perda das pregas cutâneas normais e da expressão facial. Os lábios apresentam-se adelgaçados, contendo pregas verticais que conferem um aspecto enrugado. O nariz torna-se afinado. É a chamada “fácies da esclerodermia”. Também o número de capilares na pele é reduzido pelo processo fibrótico, e os capilares remanescentes sofrem dilatação e proliferação, originando as telangectasias (bem evidentes na face pintada por Murillo).

Esta pintura fora confeccionada logo após a nomeação de Francisco Domonte como bispo, em 1680, tinha ele 62 anos. Sua morte ocorreu poucos meses após a conclusão da pintura, indicando que ele já estava seriamente doente. Estes dados estão em linha com o diagnóstico de esclerose sistêmica, uma doença progressiva, que pode levar a morte por fibrose pulmonar ou hipertensão renal.

REFERÊNCIAS:
Dequeker,J. Vanopdenbosch,L. “Early evidence of scleroderma”. BMJ 1995.311:1714-5.

Arterite Temporal e Polimialgia Reumática numa Pintura de 1436

Dentre as obras de arte mais discutidas entre os doutores que visitam o museu municipal de Bruges, na Bélgica, destaca-se um trabalho concluído por Jan van Eyck há mais de 500 anos, representando a Virgem com o Canon Van der Paele. O canon é particularmente o foco do interesse médico.

A Virgem com o Canon (1436). Jan van Eyck. Museu municipal de Bruges (Bélgica).

Oftalmologistas diagnosticaram ligeiro estrabismo divergente e lagoftalmo. Além disso, a distorção produzida pelas lentes que aparecem sobre o manuscrito em suas mãos sugere que esse canon era míope e não presbiope, como se poderia esperar em sua idade.

Também dermatologistas têm comentado anormalidades em sua pele. Eles observaram alguns nevos celulares na face, um cisto sebáceo na orelha esquerda e um epitelioma labial que fora obliterado pela restauração da  pintura em 1934.

Pormenor de  A Virgem com o Canon evidenciando o espessamento das artérias temporais.

Reumatologistas ficaram impressionados com a aparência que van Eyck registrou da região temporal de Van der Paele. São nítidamente visíveis as artérias proeminentes, bem com a formação de cicatrizes e perda de cabelo na frente da orelha esquerda e entre as sobrancelhas. Mesmo sem uma biópsia, muitos clínicos consideraram esse aspecto característico de arterite temporal.

Estudos históricos posteriores evidenciaram que ele tinha dor e rigidez no braço esquerdo. O edema difuso em sua mão esquerda indica uma esclerose crônica observada em pacientes com ombralgia de longa duração ou a síndrome de ombro-mão, uma das características de polimialgia reumática.

Segundo a acta da catedral, após onze anos de serviço regular, der Paele passou a apresentar suas primeiras dificuldades durante um culto que acontecia numa manhã de novembro, no ano de 1431. Em setembro 1434 o canon, "em vista de sua debilitação geral", obteve permissão para manter seus rendimentos, apesar de não freqüentar o serviço.

Nessa época, julgando próximo o seu fim, resolveu convidar Jan van Eyck para fazer um retrato especial, em que aparecia ao lado da Virgem, para decorar a Igreja em sua memória. A pintura foi concluída em 1436.

Ele morreu em 25 de agosto de 1443. Os dados históricos que contém registros sobre sua saúde apoiam o diagnóstico clínico de arterite temporal associado a polimialgia reumática, visto que esta última condição ocorre em 40% dos casos de arterite de células gigantes. A dor reumática com rigidez matinal, associada a fraqueza geral, forçou o van Paele a abandonar suas atividades matinais. Esta debilitação, não fatal, permitiu que ele sobrevivesse ainda por doze anos, uma história compatível com o curso natural da polimialgia reumática.

REFERÊNCIAS:
1.Antônio Carlos Lopes, tratado de Clínica Médica, 2 edição, Roca, 2009.
2.DEQUEKER, JV. “Polymyalgia rheumatic with temporal arteritis, as painted by Jan Van Eyck in 1436”.CMA JOURNAL/JUNE 15. 1981/VOL. 124.

Doença de Paget na Pintura de Metsys

A osteíte deformante parecia ser uma doença relativamente nova quando descrita pela primeira vez no final do século XIX em Londres. Acreditando que obras de arte de diferentes tipos pode prever uma importante fonte de evidências de doenças antigas, J. Dequeker pesquisou possíveis lesões pagetóides no crânio e clavículas em uma pintura "Uma velha grotesca” atribuída a Quinten Metsys (1465-1530):

Uma Velha Grotesca. After Quinten Metsys (1465/1530).The National Gallery, London.

O desenho feito por Leonardo da Vinci foi a fonte direta para a pintura. O quadro representa uma mulher vestida numa roupa com um grande decote e um traje da moda italiana na cabeça. O mais marcante na pintura é o realismo de cada detalhe e o rosto caricatural. As narinas, por exemplo, são estranhas, excessivamente abertas e arqueadas. A amplitude das bochechas é acentuada pelas orelhas, que se destacam fortemente da cabeça; há também um abaulamento da área abaixo do nariz.

A osteíte deformante foi estudada pela primeira vez em 1877, pelo Sir James Paget, que a descreveu ao observar as deformidades ósseas de seu motorista, que não conseguia colocar o chapéu que lhe tinham oferecido, devido a um aumento progressivo do seu crânio. Também denominada doença de Paget, a condição esquelética localizada é caracterizada por uma excessiva reabsorção óssea, seguida de um aumento exagerado na produção óssea, originando um tecido ósseo estruturalmente desorganizado. Qualquer osso pode ser comprometido e as feições faciais mais robustas podem produzir leontíase óssea por conta da hipertrofia dos ossos da face, especialmente do maxilar e/ou mandibular.

As clavículas hipertróficas e a face leonina na pintura de Metsys questiona a crença que nutria James Paget de que a osteíte deformante foi uma condição que surgiu recentemente. Segundo Dequeker, a hipertrofia do osso maxilar, da mandíbula e das clavículas é característica das mudanças pagetóides nos ossos.

LEIA TAMBÉM:

Face Leonina no Desenho de Leonardo da Vinci

REFERÊNCIAS:
1. Projeto Diretrizes: Doença de Paget. Sociedade Brasileira de Reumatologia.2004
2. Dequeker, J.“Paget's disease in a painting by Quinten Metsys”.BMJ,VOLUME 299:23-3,DEC 1989.

Síndrome de Hipermobilidade em "As Três Graças", de Rubens.

A síndrome de hipermobilidade, definida como o aumento anormal da mobilidade das articulações, foi descrita em 1967 por Kirk, Ansell e Bywaters como um distúrbio hereditário de tecido conjuntivo, associado com queixas musculoesqueléticas. A entidade é comum em mulheres jovens, com uma prevalência estimada de 5% na população adulta saudável.

É possível que características clínicas da síndrome de hipermobilidade familiar benigna e sinal de trendelenburg positivo estejam presentes em uma pintura de 1638, intitulada As Três Graças, de Peter Paul Rubens:

As Três Graças (1638). Peter Paul Rubens (1577–1640).Óleo sobre madeira, 181 x 221 cm. Museu do Prado, Madrid (Espanha).

Os achados mais evidentes são: escoliose, lordose, sinal de trendelenburg positivo, hiperextensão das juntas do metacarpo e pés planos.

Na pintura, a "graça" do meio mostra claramente a escoliose manifesta na forma de S na coluna e, curiosamente, ela está em pé sobre a perna esquerda e a nádega direita é descendente, em vez de para cima, como seria em uma pessoa normal, caracterizando o sinal de Trendelenburg positivo. O sinal, descrito por um cirurgião alemão chamado Friedrich Trendelenburg (1843-1924), é encontrado em pessoas com fraqueza da musculatura abdutora do quadril. O sinal de Trendelenburg é dito positivo se, quando o quadril de um paciente que está de pé sustentado por somente uma perna, cai para o lado da perna levantada. A fraqueza é presente no lado da perna em contato com o chão.

Devido à debilidade da articulação, o quadril pode ser instável na síndrome de hipermobilidade, o que explica o sinal de Trendelenburg positivo. Também a escoliose é observada numa grande parte dos portadores da síndrome devido a frouxidão articular em nível da coluna vertebral.

A inspeção minuciosa do quadro mostra que a "graça" à esquerda tem os dedos em hiperextensão tanto nas interfalangeanas distais quanto nas articulações metacarpofalangeanas do quarto e quinto dedos e pés chatos. Observa-se também que todas as três "graças" têm hiperlordose da coluna lombar.


Uma expressão de hipermobilidade das articulações dos dedos, que pode estar presente especialmente na síndrome de hipermobilidade familiar benigna, justificaria a presença da deformidade em pescoço de cisne na "graça" à esquerda.


Presumivelmente uma das mulheres retratadas na pintura é Hélène Fourment, segunda esposa de Rubens, e as outras são suas irmãs, sugerindo fortemente o diagnóstico de hipermobilidade familiar benigna.

Descobrir sinais de doenças em pinturas antigas confirma que os artistas – exímios observadores da natureza – descreveram, ou pelo menos registraram muitas condições patológicas antes que os médicos fizessem. A arte do passado é sem dúvida uma ferramenta útil no campo da paleopatologia.

REFERÊNCIAS:
1.DEQUEKER, J."Benign familial hypermobility syndrome and Trendelenburg sign in a painting ''The Three Graces'' by Peter Paul Rubens (1577-1640)". Ann Rheum Dis 2001 60: 894-89.

Deformidade em Pescoço de Cisne / Gravura de Jan van Eyck

A deformidade em pescoço de cisne dos dedos das mãos, comumente causada por lesão ou por condições inflamatórias - como artrite reumatóide, é resultado da hiperextensão da articulação interfalângica proximal (IFP) e da flexão, com incapacidade de extensão, da interfalângica distal (IFD). Patogenicamente, podemos encontrar inflamações específicas ou não específicas produzindo afrouxamento dos ligamentos e cápsula, com destruição da articulação e elementos contensores do tendão. Na doença reumatóide, a causa é a grande instabilidade articular e tendinosa que se instala.

Jan van Eyck, um dos mais influentes pintores belgas, retratou John IV, duque de Brabant:

Jan van Eyck, John IV, Duque de Brabant (1441). Rotterdam, Museum Boymannsvan Beuningen

No desenho, é claramente perceptível uma deformidade em pescoço de cisne nos dedos da mão direita:

Detalhe evidenciando a deformidade em pescoço de Cisne na mão direita do Duque de Brabant.

Curiosamente, pouco tempo depois de concluir o desenho, Van Eyke, com a intenção de espalhar realidade em todos os seus pormenores, revolucionou as técnicas pictóricas inventando a pintura a óleo.

REFERÊNCIAS:
1.RONALDO J. AZZE, RAMES MATTAR JR., ANTÔNIO C. CANEDO; Técnica cirúrgica para correção da deformidade em pescoço de cisne dos dedos; RBO; Abril - 1993
2. DEQUEKER, J; Arthritis in Flemish paintings (1400-1700); British Medical_Journal, 1977, 1, 1203-1205.

História da Artrite do Artista / Pierre A. Renoir

"A dor passa, mas a beleza permanece." Renoir

No entendimento particular de que a genialidade é maior que a arte e de que a própria arte pode se traduzir facilmente através da genialidade, focalizo Pierre Auguste Renoir. Segundo o reumatologista Valderílio Azevedo, este conceito particular de genialidade está centrado numa tentativa de utilização por parte do ser humano de seus dons naturais em busca da superação de suas limitações e enfrentamento das ameaças à sua existência individual e da própria sociedade de que é parte. Nesse sentido, Renoir é considerado um gênio. Qualquer um que entre em contato com uma coleção de pintura francesa do século XIX sentirá, ao ver os quadros de Renoir, as mais joviais e festivas comemorações à vida retratadas. Suas pinturas, tão belas, são uma festa para os olhos. Renoir retratou a beleza da figura humana, da natureza e das paisagens, traduzindo-as em um espetáculo de cores, de alegria e júbilo com a vida. Mesmo sofrendo intensamente ao final de sua existência, não parou de pintar e de produzir arte.

Pierre Auguste Renoir (1841-1919) nascido em 25 de fevereiro de 1841, em Limoges (França), foi vítima de uma artrite reumatóide grave nas últimas décadas de sua vida. Há dúvida sobre o ano em que as manifestações surgiram, estudiosos crêem que em torno de 1892, quando Renoir tinha cerca de 50 anos de idade. Quando já com 60 anos (1903) a doença assumiu uma forma mais agressiva, e a progressão o fez ficar muito deficiente, principalmente a partir dos 70 anos de idade, nos últimos sete anos da sua vida. Apesar da ausência de registros médicos, é possível, graças às fotografias, cartas pessoais e notas biográficas de pessoas que o conheciam intimamente, ter uma idéia razoável sobre o curso de sua doença:

Fig.1: Fotografia do ano de 1896. Renoir com 55 anos. Observando atentamente a imagem, é possível vizualizar o inchaço das articulações metacarpofalangeanas:



Fig.2: Em 1903, vemos que a artrite assumiu uma forma mais agressiva. A fotografia revela que Renoir, na idade de 62 anos, tenta com dificuldade segurar o seu inseparável cigarro em suas mãos deformadas:


Fig.3: Quando Renoir tinha 71 anos, a natureza agressiva da doença atacou-o de tal forma que resultou na anquilose de seu ombro direito e rupturas de tendões extensores dos dedos e punhos, levando a função deficiente das mãos. Com essas mãos deformadas, ele continuou a enrolar seus cigarros e, segundo seu neto, produziu mais de 400 obras.


Uma série de imagens ilustra como a doença afetou suas pernas e pés. Em 1901, com 60 anos de idade, quando seu filho caçula Claude (Coco) nasceu, ele precisou usar uma bengala para se locomover (Fig.4). Já em 1908, tornou-se difícil andar com apenas uma, e Renoir passou a utilizar duas bengalas (Fig.5).





Fig.6: A partir de 1912, Renoir passou a ocupar uma cadeira de rodas. Nesta fotografia ele está sentado ao lado de suas telas e de sua modelo Dédée (Blonde à la Rose 1915).

Fig.7: As deformidades dos pés progrediram a tal ponto que o fez incapaz de usar sapatos. Seus pés tinham de ser envolvidos em chinelos de lã.



Fig. 8: A doença não impedia que Renoir continuasse seus passeios, e quando precisava ir a lugares em que era difícil chegar através da cadeira de rodas, o pintor pedia para ser transportado em sua liteira por seus amigos e familiares.



Há evidências de que a artrite reumatóide afetou não apenas as articulações. Alguns relatos afirmam que no início da doença Renoir foi acometido por uma pleurite e, posteriormente, por uma paralisia facial, que foi tratada com eletroterapia. Em 1904, na faixa etária de 63 anos, ele começou a perder massa magra por causa da caquexia reumatóide (Fig.9). Cinicamente, ele relata isso em uma carta: "É impossível ficar sentado porque sou extremamente magro. Não pode haver gordura em quarenta e seis quilos. Meus ossos estão furando a minha pele, apesar do meu bom apetite".

Fig. 10: Apesar das dores consideradas incapacitantes, da deformidade progressiva de suas mãos, da anquilose no ombro, e da dificuldade de segurar o pincel, Renoir continuou a realizar seu belíssimo trabalho. Quando ficou difícil segurar a paleta na mão, ele pediu para que ela fosse fixa, como uma mesinha rotatória, no braço de sua cadeira de rodas.Além disso, Renoir, para adaptar sua técnica de pintura, pedia que sua esposa amarrasse os pincéis em suas mãos.

Após 1912, os nódulos existentes em suas costas tornaram-se muito incômodos. No ano de 1913, estes nódulos foram removidos pelo Dr. Prat (cirurgião do Hospital Belvédère, em Nice). Em 1918 foi descrita uma gangrena no pé, mesmo ano em que, apesar de muito cuidado, ele desenvolveu escaras. É interessante observar que, surpreendentemente, o artista começou a esculpir durante os últimos 12 anos de sua vida. Quando a doença que o acometia já estava num estado bem avançado, Renoir fez um busto e mais tarde um medalhão (fig. 11) da cabeça de seu filho caçula.


Em 03 de dezembro de 1919, Renoir veio a falecer devido a uma pneumonia, depois de passar várias horas da noite pintando uma natureza morta, para representar as maçãs que Coco, seu filho predileto, trouxe-lhe numa cesta no dia anterior.

A atitude demonstrada por este artista no enfrentamento de seus problemas de saúde por meio das técnicas que utilizou para superar a dor e continuar pintando mesmo com as restrições imposta pela atividade da artrite reumatóide e por suas sequelas articulares, numa época em que as opções do tratamento eficaz desta enfermidade eram de certa forma muito pobres, faz dele um objeto de grande admiração.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.BOONEN, A., REST, Jan van; “How Renoir coped with rheumatoid arthritis” BMJ 1997;315:1704-1708
2. Azevedo, V; A Beleza e a Dor: artistas visuais famosos e suas doenças reumáticas; Curitiba: Artes Gráficas e Editora Unificado, 2008.
3.WHITHE , B; "Renoir, his life, art and letters". New York: Abrams, 1984.
4.LOUIE, J; "Renoir, his art and his arthritis." In: Appelboom T, ed. Art, history and antiquity of rheumatic diseases. Brussels: Elsevier, 1987:43-4.