Síndrome de Down no Romance "O Guardião de Memórias"

O Guardião de Memórias (The Memory Keeper's Daughter), publicado em 2005, é um romance americano assinado por Kim Edwards.

Devido a uma inesperada tempestade nevesca, o Dr. David Henry (um ortopedista recém casado com Norah) é obrigado a fazer o parto de seus filhos gêmeos em seu consultório. O primeiro a nascer, um menino, é um bebê comum; a segunda criança, Phoebe, é portadora de síndrome de Down:

O âmnio branco e cremoso envolvia sua pele delicada e ela estava escorregadia, por causa do líquido amniótico e dos vestígios de sangue. Os olhos azuis eram nublados e o cabelo negro feito piche, porém ele mal notou esses detalhes. O que viu foram os traços inconfundíveis, os olhos repuxados como que numa risada, a prega epicântica entre as pálpebras, o nariz achatado. Um “caso clássico”, lembrou-se de um professor dizendo, anos antes, ao examinarem uma criança similar. “Mongolóide. Sabe o que significa isso? E ele, compenetrado, recitara os sintomas que havia decorado de um livro: tônus muscular flácido, retardo no crescimento e no desenvolvimento mental, possíveis complicações cardíacas, morte prematura. O professor assentira com a cabeça, pondo o estetoscópio no peito liso e nu do bebê. “Pobre criança. Não há nada que eles possam fazer, exceto procurar mantê-la limpa. Deviam poupar-se e mandá-la para uma instituição."

 

 

O drama, ambientado entre 1964 e 1989, envolve o preconceito acerca das crianças portadoras de síndrome de Down. O trech acima exposto evidencia um fato histórico: durante décadas, os pais de crianças com Síndrome de Down recebiam a recomendação de entregar as crianças a instituições, que passariam a cuidar delas por toda a vida. A aparência distinta das crianças com trissomia do 21 tornava-as particularmente vulneráveis a estereótipos.

 

Henry, surpreso e guiado por dolorosos estigmas, faz uma escolha instantânea que o alfinetará durante toda a vida: entrega o bebê para que sua enfermeira Caroline o leve pra uma casa de adoção e conta para a esposa que a criança nasceu morta. Em vez disso, tocada pela beleza e fragilidade da criança, Caroline decide criá-la como sua própria filha.

 

Vencendo paradigmas da época, Phoebe provou ser demasiadamente valiosa e inteligente. Motivo de orgulho e felicidade para todos que a cercam, ela cresce feliz e cercada de cuidados por sua mãe adotiva, que luta para dar-lhe uma vida digna e livre de discriminação.

Curiosidade: Até 1961, a trissomia do 21 era denominada “mongolismo” pela semelhança observada por Down na expressão facial de alguns pacientes seus e os indivíduos oriundos da Mongólia. Porém, a designação mongol ou mongolóide dada aos portadores da síndrome ganhou um sentido pejorativo e até ofensivo, pelo que se tornou banida no meio científico.

Síndrome de Ondina: Mitologia & Distúrbio Respiratório

Havia uma ninfa da água muito formosa chamada Ondina que, assim como todas as ninfas, era imortal. O acontecimento capaz de ameaçar sua felicidade eterna seria apaixonar-se por um mortal e ter um filho. Isto lhe ocasionaria a perda da beleza e da imortalidade.

Ondina Sonhando. Gonzalo Juliani.

Lawrence, um audaz cavaleiro mortal, conquistou o coração de Ondina e esta, apaixonada, confidenciou-lhe o que a relação entre os dois poderia custar. Ele, para demonstrar todo o amor que sentia, afirmou: “Sempre que estiver acordado e cada vez que eu respirar, meu pensamento será de lhe amar e lhe ser fiel”.

Um ano após o casamento, nasceu o filho do casal. A partir do momento em que se tornou mãe, Ondina passou a envelhecer, como qualquer mortal. Enquanto os atrativos físicos da ninfa desvaneciam, diminuía o interesse de Lawrence pela esposa.

Uma tarde, quando Ondina caminhava próximo ao estábulo, escutou uns gemidos que lhe soaram como sendo do seu marido e, ao entrar no local, viu Lawrence nos braços de outra mulher. Ondina, fitando seu marido, sentenciou:

“Você me jurou a fidelidade a cada respiração. Eu aceitei a sua promessa. Assim seja, permaneça acordado para lembrar de respirar, pois se acaso você dormir, sua respiração não ocorrerá e morrerá!”.

 Lawrence se viu condenado a manter-se acordado para sempre.

O termo médico Maldição de Ondina, tomado da clássica obra da mitologia nórdica Ondina (1811), de Friedrich La Motte Fouqué, designa uma doença genética raríssima causada por uma mutação no gene PHOX2B localizado no cromossomo 4, que gera uma desordem no sistema nervoso central desativando o controle automático da respiração durante a fase REM do sono, ou seja, assim que a pessoa que tem a síndrome dorme, ela para de respirar.

Fisiologicamente, sofremos hipopneias durante o sono. A cada apneia, os níveis de CO2 aumentam e os de O2 diminuem, deflagrando novo movimento inspiratório. Descrita em 1962 por Severinghaus e Mitchell, a Síndrome de Ondina (também conhecida como Maldição de Ondina, Síndrome da Hipoventilação Central Congênita ou Hipoventilação Alveolar Primária) é uma condição que compromete o sistema nervoso autônomo (SNA) provocando uma insensibilidade em detectar aumento de CO2 e diminuição de O2, indutores do estímulo que deve atingir o centro respiratório situado no Tronco Encefálico. O controle voluntário permanece intacto. Está presente desde o nascimento e necessita de suporte ventilatório durante o sono; em um terço dos pacientes existe dependência ventilatória 24 horas por dia.

É preferível utilizar o termo Síndrome Central Congênita ou Hipoventilação Alveolar Primária a Maldição de Ondina, em função do aspecto trágico e sombrio da sua origem, ligada a lenda de uma maldição.

REFERÊNCIAS: 
1.Assencio-Ferreira, V, Silveira,M. “Era uma vez Ondina: Relato de caso”. Distúrb Comun, São Paulo, 21(3): 385-389, dezembro, 2009. 
2.Garzón, F. Raggio, V. "Maldición de Ondina:presentación de un caso clínico." Arch Pediatr Urug 2007; 78(1): 29-34

Síndrome de Marfan em pintura italiana do século XVI

“Não há perfeita beleza sem algo estranho e anormal na forma”, com esta frase o artista italiano Parmigianino assinou seu estrondoso óleo sobre madeira A Virgem com Longo Pescoço (originalmente intitulado La Madonna dal Collo Lungo). Atualmente localizada na Galeria Uffizi, em Florença (Itália), estima-se que a obra fora confeccionada entre os anos 1534 e 1540.

A pintura evidencia a Virgem, sentada em um alto pedestal e envolvida com roupas extravagantes, segurando o Menino Jesus. A direita de Maria, vê-se seis anjos e, à esquerda, surge discretamente uma representação de São Jerônimo.

“Virgen Del cuello largo”. 1534-1540. Óleo sobre madeira. 216 × 132 cm. Galleria degli Uffizi. Florença (Itália).

Nota-se que a modelo que inspirou Parmigianino apresenta proporções humanas distorcidas, com comprimento anormal do pescoço e dos membros, bem como longuíssimos quirodáctilos, além de possuir quase o dobro do tamanho dos anjos representados à sua direita.

Detalhe evidenciando o comprimento do pescoço e dos dedos.

Tais características sugerem que a figura retratada pode ter sido vítima da Síndrome de Marfan, uma doença autossômica dominante do tecido conjuntivo descrita em 1896 pelo pediatra francês Antonie Marfan, causada por mutações no gene da fibrilina-1 (FBN1).

Uma grande variedade de anormalidades músculo-esqueléticas ocorre nesta síndrome, destacando-se a elevada estatura, dolicostenomelia (termo cunhado por Antonie Marfan para designar o comprimento excessivo dos membros), aracnodactilia (crescimento exagerado dos dedos) e frouxidão ligamentar.

Outras alterações incluem escoliose, deformidades da parede torácica, mobilidade articular anormal e protusão acetabular.

Curiosidade: representações artísticas das características sindromicas descritas por Marfan não se restringem aos séculos atuais, também o faraó Akhenaten, o qual governou o Egito antigo de 1350 a 1334 a.C., fora retratado com dolicostenomegalia.

Imagens representando o Faraó Akhenaten com seus membros anormalmente longos. Museu Egipcio (Cairo).

Referências:
1.BARRETO M., BRESSANE, R. et al, “Síndrome de Marfan”. Porto Alegre, 2002.
2.Wikipédia: Virgen del cuello largo

Doença de Hutchinson-Gilford no filme “Blade Runner”

André Manzan, estudante do terceiro ano de medicina, Universidade Católica de Brasília.

Blade Runner (1982) se passa no ano de 2019, uma época (bastante fictícia para nossa atual tendência) em que a humanidade já explora e coloniza outros planetas. Para isso, foram criados os Replicantes, seres praticamente idênticos aos humanos, porém mais fortes e ágeis, sendo os replicantes do lote denominado Nexus 6 dotados de inteligência comparável aos engenheiros genéticos que os criaram.

Fig. 1: 
J. F. Sebastian, personagem portador de DHG, aos 25 anos de idade.

Geneticamente produzidos para trabalho extraterrestre em regime escravista, os replicantes organizaram uma revolta sangrenta em uma das colônias, e a partir disso tornou-se ilegal a presença de replicantes na Terra, sendo punidos com morte os que transgredissem a esse decreto. Para isso foram criadas unidades especiais de polícia, os “Blade Runners”, para caçar e executar qualquer replicante que aterrissasse na Terra. Como os replicantes são tecnicamente humanos (já nascidos fisiologicamente desenvolvidos), não há como diferenciá-los salvo sua falta de desenvolvimento emotivo, que com os passar de anos também conseguiriam adquirir, não fosse um mecanismo genético criado para que tivessem um tempo de vida de apenas quatro anos. Esse mecanismo foi criado a partir de genes de um dos engenheiros genéticos, o qual era portardor da síndrome (ou progéria) de Hutchinson-Gilford, e assim todos os replicantes também eram portadores dessa síndrome.

Fig. 2

A doença de Hutchinson-Gilford (DHG), ou simplesmente progéria (Gr: pro, antes + geras, idade avançada) é uma doença autossômica dominante, caracterizada por uma aparência de envelhecimento precoce que tem uma incidência de 1 em 8.000.000 de crianças nascidas. Apesar de dominante, a doença é esporádica e não há descendência, pois há uma completa falta de maturação sexual. A patologia tem origem em uma mutação no gene codificante da laminina A/C (LMNA), uma proteína associada à lâmina interna do envelope nuclear, afetando o metabolismo de células com alta taxa de replicação. O prognóstico é bastante sombrio, tendo os portadores uma vida média de 13 anos, mas podendo variar de 5 a 20 anos, e raramente alguns casos chegaram a 27 anos. A morte geralmente é causada por cardiopatias ou encefalopatias vasculares e aterosclerose severa é um traço comum nessas crianças. Manifestações como micrognatia, macrocefalia, olhos proeminentes, veias do couro cabeludo aparentes, baixa estatura, baixo peso para a idade, tórax piriforme, membros finos com articulações proeminentes e pouco flexíveis, coxa valga, clavículas curtas e distróficas, panículo adiposo escasso, alopecia generalizada, dentição retardada e anormal, marcha hesitante e de base ampla, estão sempre presentes. São normais na lactância mas já no nascimento pode apresentar sinais como esclerodermia, nariz fino e esculpido “em bico”, e cianose na porção mediana da face. A cognição não é afetada, as funções glandulares não apresentam anormalidades, e sinais senis como catarata, presbiopia, presbicusia, osteoartrite, arco senil e alterações da personalidade não estão presentes.

Fig. 3

Embora seja interessante o uso de personagens relacionados com a realidade, nem sempre se usam as características fenotípicas fiéis, já que assim perderia o romantismo da história. O nosso personagem Sebastian tem a aparência normal de uma pessoa senil, bem distante da aparência de uma pessoa portadora da progéria de Hutchinson. Sebastian, caso tivesse realmente a mutação no gene LMNA, patogênica da DHG, ele seria um representante raro com apenas a manifestação do envelhecimento precoce. Entretanto, o filme continua tendo seu valor, ainda mais pelo seu conteúdo técnico-científico. Em uma época em que todas as histórias de mutações eram explicadas a partir da energia ionizante do decaimento nuclear, o filme trata a genética em detalhamento técnico que não era conhecido ainda fora do ambiente científico.

REFERÊNCIAS: 
1. KLIEGMAN, R. M.; et. al. Nelson Texbook of Pediatrics, 18 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.
2. COOPER, G. M.; HAUSMAN, R. E. The Cell: A Molecular Approach, 4 ed. Sunderland: Sinauer, 2007.
3. Imagens:
3.1 http://bladerunner.wikia.com/wiki/J.F._Sebastian
3.2 http://blog.medfriendly.com/2012/02/progeria-children-with-elderly-body.html
3.3 http://wtf.thebizzare.com/bizarre/top-10-weird-anomalies-in-medicine/

Adrenoleucodistrofia no filme "Óleo de Lorenzo"

Dirigido por George Miller, Óleo de Lorenzo (1992) é um enternecedor filme baseado em fatos reais que conta a história de Lorenzo Adone, um garoto que aos cinco anos de idade recebe o diagnóstico de adrenoleucodistrofia (ADL), doença que o levaria à morte em menos de três anos.

A ADL é uma doença rara (1:25.000), ligada ao cromossomo X, causada pela deficiência da proteína transportadora de Acil-coenzima A, que é encontrada na membrana dos peroxissomos e está relacionada ao transporte de ácidos graxos para o interior dessa estrutura celular; por conseguinte, há acúmulo de ácidos graxos de cadeia longa principalmente na adrenal e no sistema nervoso central.

A adrenoleucodistrofia deve ser lembrada quando um paciente jovem do sexo masculino apresenta sinais de hipocortisolismo e distúrbios neurológicos, como espasticidade de membros inferiores e/ou distúrbios das funções vesical e sexual.

Augusto e Michaela Odone, pais de Lorenzo, frustrados com a falta de tratamento, resolveram se aprofundar no assunto, e após inúmeras pesquisas, desenvolvem um óleo terapêutico – o óleo de Lorenzo (mistura dos derivados dos ácidos oleico e erúcico), que atua interrompendo a síntese dos ácidos graxos, estagnando a evolução de algumas doenças desmielinizantes, como a ALD.

Augusto, Michaela e Lorenzo Odone.

Por sua importante contribuição à medicina, o pai de Lorenzo recebeu o título de Doutor honorário. Lorenzo Odone faleceu em 30 de maio de 2008, aos 30 anos de idade, por broncoaspiração. Antes do óleo que leva seu nome, a expectativa de vida para esses pacientes era de, no máximo, dez anos.

Albinismo em Pintura Alemã

O distúrbio hereditário conhecido como albinismo (latim: albus = branco), – conseguinte à ausência da enzima tirosinase nos melanócitos – , resulta no bloqueio irreversível da síntese de melanina, ocasionando ausência completa ou parcial de pigmento na pele, cabelos e olhos.

O expressionista alemão Otto Dix registrou numa de suas pinturas uma jovem portadora de um sugestivo fenótipo desta condição:

“Menina nua”, 1932 (óleo sobre tela), Dix, Otto (1891-1969) / Galeria Nacional de Arte Moderna, Edinburgh, UK.

A “Menina Nua” possivelmente sofre de despigmentação oculocutânea, subtipo de albinismo também conhecido como tiroxinase-negativo, em que todo o corpo é afetado.

REFERÊNCIAS:
Emery, M. “Genetics in art”. J Med Genet 1994;31:420-422.

"O Homem Elefante": Filme conta a emocionante história de Joseph Merrick

Baseado numa história verídica, o filme norte-americano The Elephant Man (1980), conta a notável saga de Joseph Carey Merrick (1862-1890), constituindo um dos retratos humanos mais comoventes dentre as produções cinematográficas do século XX.

O diretor do filme, David Lynch, baseou-se em duas fontes para a composição do enredo: no livro, The Elephant Man (1980), de Frederick Treves, e em um livro de Ashley Montagu, chamado: The Elephant Man: A Study In Human Dignity, publicado em 1971.

Joseph Merrick (1862-1890), interpretado por John Hurt, portava uma doença que deformou de maneira irreversível 90% do seu corpo. Sua aparência chamou a atenção do famoso cirurgião Frederick Treves (Anthony Hopkins), que o encontrou num circo, no final de 1884, sendo apresentado como uma das aberrações do espetáculo. Em dezembro de 1884, Frederick Treves examinou Merrick e o apresentou como um caso em uma reunião da Sociedade Patológica de Londres:

“Ele é inglês. Tem 21 anos de idade e chama-se John Merrick. Na minha prática profissional, já vi deformidades do rosto decorrentes de ferimentos ou doenças, bem como mutilações e deformidades do corpo, devido a causas semelhantes. Mas em momento algum presenciei tão degradante versão de um ser humano como agora. Quero chamar a atenção dos senhores para esta insidiosa condição. Podem ver daí? Há um exagerado crescimento do crânio e do braço direito, totalmente inutilizado; uma alarmante curvatura da coluna. Notem a frouxidão da pele e os tumores fibrosos, que cobrem 90% do seu corpo. Tudo indica que essas deformações já existiam e progrediram rapidamente desde o nascimento. O paciente também sofre de bronquite crônica. Um aparte interessante é que, apesar das anomalias, os genitais do paciente não foram afetados e permanecem intactos. O braço esquerdo é normal, como podem ver. Então, senhores, devido a estas condições, aos tumores ósseos no crânio, à grande quantidade de massas pendentes na pele, ao crescimento exagerado do braço direito, envolvendo todos os ossos, às extensas distorções da cabeça, e à grande área coberta por papilomas, o paciente é conhecido como O Homem Elefante. Obrigado.” Frederick Treves (1884)

Fotografia de 1889.

Em 24 de junho 1886, Joseph foi admitido como residente no Royal London Hospital. Lá recebeu inúmeras visitas, a primeira sobre a qual sabemos é interpretada por Anne Bancroft, ela representa Madge Kendal, uma atriz que fazia sucesso nos palcos de Londres durante a segunda metade do século XIX. Como uma figura materna para Joseph, ela o ajuda a aceitar sua enfermidade e a encontrar alguma alegria.

Entre as personalidades que o visitava, destaca-se também a rainha Vitória e a princesa Alexandra, esta última, que o presenteava com freqüência, comentou no próprio diário o quão eram comoventes seus encontros com Merrick.

Joseph fora um jovem de sensibilidade artística; e assim como vários indivíduos portadores de alguma condição excêntrica fizeram da arte seu maior refúgio, também Joseph encontrou algum conforto na concretização de suas idéias criativas. Ele gostava de presentear a quem estimava com suas delicadas criações. Uma delas existe até hoje. É a maquete de uma igreja, de fabricação alemã, que ele fez para a atriz Madge Kendal, talvez em 1886:

Maquete de Igreja (1886). Joseph Merrick. Museu do Royal London Hospital.

Ao longo dos anos, debateu-se sobre qual seria a doença de Joseph. O próprio Merrick atribuía a misteriosa doença a um susto que sua mãe teria tido ao ver um elefante quando ainda grávida dele em 1862. No registro do paciente, feito em 1886 para os pacientes do London Hospital, consta que Joseph sofria de elefantíase, uma doença inflamatória adquirida encontrada em países tropicais. Certamente Joseph não sofria disso. A suspeita era a de que ele sofria de neurofibromatose tipo 1, complicada por outra doença, a fibrodisplasia. A análise das radiografias e fotos de Joseph Merrick mostram indícios de várias afecções. Ao exame de diferentes partes do seu corpo, como o fêmur, postulou-se que ele podia ter doença de Paget. Nos anos 80, dois médicos dos EUA propuseram outro diagnóstico, Tibbles e Cohen sugeriram que Joseph sofria da Síndrome de Proteus – assim denominada em alusão a Proteu, deus entalhador das formas –, uma rara doença genética, com poucos casos descritos na literatura médica. O diagnóstico encontrou adeptos e houve muitas tentativas de extrair o DNA dos restos mortais de Joseph para comprovar a hipótese. A condição física do jovem britânico foi fonte de diversos estudos médicos, entretanto, até o momento, não há prova científica sobre qual afecção o acometeu.

De facto, a minha aparência é algo medonha, mas censurar-me é censurar a Deus. Pudesse eu recriar-me novamente, não te decepcionaria. Pudesse eu abarcar o mundo de pólo a pólo ou abraçar o oceano num amplexo, seria medido pela minha alma, a base da mente do homem. (Trecho de poema de Isaac Watts com que Joseph finalizava suas cartas).

Síndrome de Down numa Pintura do Séc. XVI

Quando Langdon Down descreveu em 1866 a síndrome que leva seu nome, afirmou estar surpreso por a anomalia não ter sido descrita anteriormente. Investigações posteriores na história da medicina, no entanto, provaram que ele estava errado. A primeira descrição foi feita em 1838 por Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), fundador da psiquiatria moderna. Édouard Séguin (1812-1880) também a descreveu clinicamente em 1844. A aberração cromossômica foi descoberta em 1959 pelo geneticista francês Jean Louis Marie Lejeune (1926-1994) que descobriu uma cópia extra do cromossomo 21.

Na pintura flamenga Adoração do Menino Jesus aparece ao lado de Maria uma figura angelical perceptivelmente distinta dos outros indivíduos da cena. Vários observadores identificaram na fisionomia representada sinais típicos da trissomia do 21, julgando assim conter nesta tela uma das primeiras representações da síndrome:

Adoração do Menino Jesus (1515). Jan Joest of Kalkar . New York Metropolitan Museum of Art.

Uma série de características do anjo embasou o diagnóstico de Síndrome de Down, destacando-se: olhos amendoados, achatamento da ponte nasal, fissuras palpebrais oblíquas, epicanto, nariz arrebitado, curvatura descendente dos cantos da boca e dedos curtos nas mãos. Possivelmente, também um outro sujeito retratado, o pastor localizado no centro do fundo, teria a anomalia.

Detalhe do quadro Adoração do Menino Jesus

A representação de um menino com síndrome de Down como um anjo levou muitos a considerar que o autor procurou fazer alguma menção especial à doença.

REFERÊNCIAS:
Dobson, R. “Painting is earliest example of portrayal of Down's syndrome.” BMJ 2003; 326 : 126 doi: 10.1136/bmj.326.7381.126/b (Published 18 January 2003).