"Triste Herança", de Joaquín Sorolla

Com Triste Herança, óleo sobre tela completado em 1899, o pintor espanhol Joaquín Sorolla encerra sua contribuição artística ao “realismo social” iniciado poucos anos antes.

Triste herança (1899). Joaquín Sorolla. Colección privada Bancaja (Espanha).

Antigamente, o termo “triste herança” era usado para referir-se aos males padecidos pelos filhos como conseqüência das enfermidades dos seus progenitores. Tais moléstias eram consideradas vergonhosas por afetar somente descendentes de indivíduos cuja vida era tachada de “pecaminosa” ou fora de sintonia com os comportamentos considerados decentes pela sociedade da época.

Sifílis, tuberculose e alcoolismo são exemplos de doenças que pertenciam ao catálogo de males que se manifestariam na procriação, resultando em seres aleijados e enfraquecidos, condenados, em sua maioria, a viver da caridade exercida por instituições públicas, sobretudo pela igreja.

Inicialmente, Sorolla intitulou a obra de Os Filhos do Prazer, mas mais tarde, por influência de seu amigo, o nobre escritor Blasco Ibánez, deu-lhe a denominação conhecida nos tempos atuais.

Analisando a pintura de um ponto de vista médico, podemos insinuar que as afecções que apresentam os protagonistas da composição são do tipo neurológicas, como a paralisia cerebral infantil, a enfermidade de Duchenne ou a poliomielite.

REFERÊNCIAS:
Roberto Cano de la Cuerda, Susana Collado-Vázquez ;“Deficiencia, discapacidad, neurología y arte”; Rev Neurol 2010; 51 (2): 108-116.

"O Cisne Negro", de Thomas Mann: Clássico da literatura alemã cuja protagonista tem câncer de ovário

A cidade de Dusseldorf, às margens do Rio Reno, serviu como cenário para que o romancista alemão Thomas Mann desenhasse a dramática história de uma viúva na pós-menopausa acometida por um tumor metastático ovariano.

Publicado pela primeira vez em 1953, O Cisne Negro é marcado como o último grande trabalho concluído por Thomas Mann.

Em determinado momento do romance, a protagonista, Rosália von Tummler, percebe sinais de rejuvenescimento em si mesma, notados através do retorno da menstruação, o que a faz acreditar no reaparecimento de sua mocidade lamentavelmente perdida:

Voltei a ser mulher, um ser completo, uma mulher que reencontrou as suas aptidões. É-me permitido, portanto, sentir-me digna da juventude viril que me enfeitiçou e perante ela já não tenho que baixar os olhos com um sentimento de impotência!

Tragicamente, a realidade é que as mudanças que a principio a encantam, são decorrentes dos efeitos hormonais do tumor ovariano das células granulosas produtoras de estrogênio:

O toque bimanual revelou ao Dr. Mutthesius um útero demasiado volumoso em relação à idade da doente e, seguindo a trompa, um tecido irregularmente espessado. Em vez dum ovário, já muito pequeno, um tumor informe. A Biópsia acusou células neoplásicas que, seguindo a sua natureza, provinham do ovário, mas outras células permitiram estabelecer que no próprio útero, células mães cancerosas estavam em pleno desenvolvimento. Tudo isso denotada a progressão rapidíssima do mal funesto.

O tumor das células granulosas representa cerca de 1 a 3% de todas as neoplasias ovarianas. Quando acomete mulheres na faixa etária da menopausa, manifesta-se comumente com sangramento genital pós-menopausa e hiperplasia endometrial. Em Rosália, a descoberta do tumor faz-se em um estágio demasiado avançado, quando já estabelecido o processo de metastatização, ao que ela rapidamente sucumbe:

O momento propício para fazer a operação tinha manifestamente passado havia muito tempo. Não só todos os órgãos da bacia estavam em plena degenerescência, mas também o peritônio apresentava, mesmo a olho nu, a mortífera aglomeração de células. Todos os gânglios do sistema linfático estavam espessados pelo carcinoma. Com toda a evidência, o fígado devia ter igualmente núcleos de células cancerosas.

Nesse trabalho, Mann, como um clássico novelista, oferece uma estimulante e agradável experiência de leitura, onde há um grande potencial para aprofundamento da compreensão da condição humana. O retrato psicológico do ser humano e a complexidade de cada personagem desafiam o entendimento do leitor. Por tratar repetidamente da morte e da doença, o autor chama a atenção para as questões existenciais da vida. Suas histórias são indubitavelmente uma atraente opção para o profissional médico.

REFERÊNCIAS:
1.MANN, Thomas. "O Cisne Negro". Trad: Domingos Monteiro.
2.Thomas Mann’s last novella “The Black Swan”: the tragic story of a post-menopausal woman. PMID: 15063972. PubMed.

Antigas Esculturas Representam Paralisia Facial Periférica

"A expressão facial dos seres humanos me fascina, pois ela delata tanto o mais baixo e animalesco dos sentimentos quanto a mais forte e suave emoção do espírito”(1821). Com esta frase, Charles Bell (1774- 1842) definiu a importância filosófica da paralisia facial periférica (PFP), condição que elimina a simetria facial, um dos atributos de beleza, criando assim um efeito antiestético que minimiza o prazer do homem ou aumenta seu sofrimento.

A Paralisia Facial Periférica, também chamada Paralisia de Bell, caracteriza-se pelo acometimento dos músculos da hemiface, nos andares superior, médio e inferior. Caso a parte superior da face não seja acometida, a paralisia é dita central. Suas causas são decorrentes de transtornos no VII par de nervos cranianos ou nervo facial, composto pelo nervo facial propriamente dito (motor) e pelo nervo intermediário de Wrisberg (aferências sensitivas parassimpáticas).

As eferências motoras são responsáveis pelos movimentos da face, enquanto as aferências sensitivas pela sensação gustativa dos 2/3 anteriores da língua. A sua porção parassimpática é responsável pela inervação das glândulas lacrimais, submandibulares, sublingual e da cavidade nasal (BENTO e BARBOSA, 1994). A apresentação mais comum da PFP é a idiopática, que ocorre em cerca de 70% dos casos e é diagnosticada após a exclusão de todas as etiologias possíveis.

A história da paralisia facial periférica acompanha a história da própria espécie humana. A PFP tem sido representada nas artes desde o antigo Egito. A condição neurológica era amplamente conhecida também entre os gregos, romanos, incas e outras culturas indígenas da América pré-colombiana. A imagem egípcia apresentada abaixo é provavelmente um dos primeiros documentos representativos da PFP na história da neurologia:

A) Cabeça de barro, Alto Egito. Modelado aproximadamente 4.000 anos atrás, mostrando paralisia facial direita. É um dos mais antigos documentos da história da neurologia.
B) Crisaor, filho de Gorgo, com paralisia facial direita; do Templo de Ártemis, na ilha de Corfu, de VI a V a.C (fotografado pelo médico do rei Guilherme II, quando viajaram para Corfu para visitar o Templo de Ártemis).

As figuras B e C mostram que a afecção do nervo facial foi bem documentada no período helenístico. O enciclopedista romano Aurélio Cornélio Celso (25 a.C. — 50 d.C), registrou uma descrição resumida da paralisia facial periférica. Incas na América pré-colombiana nos forneceu várias representações artísticas da PFP.

C) Escultura em mármore encontrada em uma tumba da Grécia Antiga. Paralisia facial esquerda é bem representada.
D) Vaso romano encontrado em uma tumba da Grécia Antiga.

Representações da condição nas artes plásticas tornou-se mais extensa desde o Renascimento.Pintores holandeses retrataram indivíduos com paralisia facial periférica, durante e após este período. Muitas destes retratos tinham como objetivo a "educação moral", para ensinar aos jovens a não rir da deformidade humana.

O primeiro estudo médico da doença é atribuído a Avicena (Abu Ali al-Husayn ibn Abdalla Ibn Sina, 979-1037 dC). Ele foi o primeiro a registrar as diferenças entre os tipos centrais e periféricos da PFP:

"Se a doença que produz a paralisia vem do cérebro, metade do corpo fica paralisado. Se a doença não está no cérebro, mas no nervo, só o que depende desse nervo é paralisado".

A) Frontispício da edição romana de 1593 do Canon de Avicena. Avicena estudou a etiologia, tratamento e prognóstico da paralisia facial periférica, que distinguiu da paralisia facial central.
B) Escrito em árabe, o diagnóstico diferencial entre a paralisia facial central e periférica.
C) Caretas da antiga Suíça representando a paralisia facial.

Avicena incluía entre as causas de PFP a compressão por tumor ou a secção do nervo. Para o tratamento, ele receitou plantas medicinais para aplicação tópica, todas elas com efeito vasodilatador.. Ele enfatizou que "se a secção do nervo ocorreu, a única alternativa é fazer a sutura do coto". Em relação ao prognóstico, ele afirmou que "não se deve esperar a recuperação de qualquer paralisia facial que dure mais de seis meses". Podemos considerar que Avicena tinha um avançado conhecimento da paralisia facial periférica para o seu tempo.

Em 1798, Nicolaus Friedreich A. de Würzburg, avô de Nicolaus Friedreich de Heildelberg - que descreveu a ataxia que leva seu nome -, publicou um estudo detalhado sobre o início, o quadro clínico, a evolução e o tratamento da paralisia facial periférica em três pacientes. A exposição a correntes de ar frio havia ocorrido nos três casos, antes do início da paralisia. Assim, Friedreich postulou que a PFP pode ocorrer quando as causas locais atuam sobre o nervo facial.

Dentre os pioneiros a descrever a PFP, destaca-se também Charles Bell. Seu primeiro caso de paralisia facial periférica foi anunciado em 1821, e em 1828 fora publicado seu trabalho mais importante. Entretanto, Charles Bell fez outras contribuições à história da neurologia e da anatomia: ele reconheceu as diferenças entre a divisão anterior e posterior dos nervos espinhais, identificou o nervo torácico longo, destacou o nervo craniano VII, descreveu o sinal de Bell e foi o primeiro a descrever a hiperacusia e disgeusia como sintomas de PFP.

D) Escultura de Lucas van Leyden mostrando parotidite provável e paralisia facial periférica direita.

Outras representações:

A) Máscara de dança esquimó do Alaska
B) Napoleão esculpido em rolha de garrafa do Sul da França.
C) Máscara de madeira de Liberia.
D) Máscara de Ceilão, que representa o "Deus da Surdez", com uma cobra saindo do nariz.

A) Deus da doença "Naha-Kola-Sanaya", do Ceilão. O "Deus da doença" é acompanhado por 18 demônios, dois deles com paralisia facial (setas)
B) Máscara de Java, mostrando paralisia facial esquerda.
C) Máscara de marfim japonesa do século V d. C.
D) máscara japonesa esculpida em madeira (Século V d.C)

A) Século 17: "Jarro de homem barbado", apresentado na exposição de arte barroca em Augsburg.
B) Século 18: "Facial Gnome"do "anão de jardim" do Palácio de Mirabell, Salzburgo (Áustria). Escultor: Bernard Mandl.
C) Século 19 fotografias tiradas de Duchenne. O paciente é calvo e aparece em sofrimento apreensivo.
D) Charles Bell, primeiro professor de Anatomia e Cirurgia no Colégio Real de Cirurgiões, em Londres. Ele próprio tinha paralisia facial periférica.

REFERÊNCIAS:
1.BARBOSA, V. C. Paralisia Facial Periférica. In: LOPES FILHO, O.; CAMPOS, C. A. H. Tratado de Otorrinolaringologia, 4ª Ed. São Paulo: Roca, 1994.
2.Resende,LA. Weber,S.“Peripheral facial palsy in the past. Contributions from Avicenna, Nicolaus Friedreich and Charles Bell”. Arq Neuropsiquiatr 2008;66(3-B):765-769.

Esclerodermia numa Pintura de 1680

A pintura Arcanjo Rafael e Bispo Francisco Domonte, por Murillo (1618 - 1682), está exposta no Museu Pushkin de Belas Artes, em Moscou.

Archangel Raphael and Bishop Francisco Domonte,1680. Bartolomé Murillo. Pushkin Museum, Moscow.

O retrato do bispo Francisco Domonte, no canto inferior direito do quadro, mostra várias características de esclerodermia, sendo a mais marcante as numerosas telangiectasias na face, lábios e mãos, bem como a tensão da pele ao redor do nariz, nas bochechas e na testa. Nas mãos do bispo, as pregas cutâneas sobre as articulações não são visíveis e os dedos parecem globalmente edemaciados.

O termo esclerodermia faz menção a um endurecimento fibrótico característico da pele. A esclerose sistêmica (forma sistêmica da esclerodermia) é uma doença rara, que afeta tanto a pele quanto os órgãos internos, e se origina a partir de uma superprodução e disposição de colágeno, caracterizando-se basicamente pela fibrose das estruturas envolvidas.

As manifestações cutâneas são um marco da esclerose sistêmica. Os dedos contêm alterações características: estão edemaciados e a pele vai se tornando espessa, firmemente ligada ao tecido subcutâneo subjacente. As pregas cutâneas normais sobre as articulações vão desaparecendo. Essas alterações fibróticas clássicas nos dedos são conhecidas como esclerodactilia, que embora isoladamente não sejam patognomônica de esclerodermia, quando as alterações fibróticas tornam-se próximas das articulações metacarpofalangeanas (ou seja, atingem o dorso das mãos), o diagnóstico de esclerodermia está praticamente definido.

O comprometimento da face provoca a perda das pregas cutâneas normais e da expressão facial. Os lábios apresentam-se adelgaçados, contendo pregas verticais que conferem um aspecto enrugado. O nariz torna-se afinado. É a chamada “fácies da esclerodermia”. Também o número de capilares na pele é reduzido pelo processo fibrótico, e os capilares remanescentes sofrem dilatação e proliferação, originando as telangectasias (bem evidentes na face pintada por Murillo).

Esta pintura fora confeccionada logo após a nomeação de Francisco Domonte como bispo, em 1680, tinha ele 62 anos. Sua morte ocorreu poucos meses após a conclusão da pintura, indicando que ele já estava seriamente doente. Estes dados estão em linha com o diagnóstico de esclerose sistêmica, uma doença progressiva, que pode levar a morte por fibrose pulmonar ou hipertensão renal.

REFERÊNCIAS:
Dequeker,J. Vanopdenbosch,L. “Early evidence of scleroderma”. BMJ 1995.311:1714-5.

Ferdinand Hodler: o artista que imortalizou o processo de morte de sua amada

Ferdinand Hodler (1853-1918), – pintor suíço mais conhecido do Século XIX, precursor da pintura expressionista –, conheceu no ano de 1908 Valentine Godé-Darel, que se tornou sua amante. Valentine foi diagnosticada com um câncer ginecológico em 1913, e na quase totalidade de horas Hodler ficou ao lado da cama da enferma, confortando-a. O pintor utilizou o trabalho como meio de aliviar o sofrimento que passava diante da iminente e irreversível partida da amada. Essa fase difícil resultou em uma notável série de pinturas que documentam sua desintegração.

"Antes de mais nada, Hodler é um interpretador de pessoas, que consegue mostrar a alma através da pintura do corpo melhor do que ninguém ", escreveu Paul Klee, em 1911, a respeito de seu colega artista.

Hodler imortalizou a eventual extinção de Godé-Darel, mostrando-a antes, durante e após sua doença. O artista criou uma série de pinturas que forçam o espectador a enfrentar a visão do processo de morrer. A morte de Godé-Darel ocorreu em janeiro de 1915.

Fig. 1: "A juventude". Este retrato em tons de vermelho, de 1912, mostra Gode-Darel como uma bela, jovem e saudável mulher.

Fig. 2: “A doença”. Nesta segunda pintura, Gode-Darel já é registrada como uma paciente acamada.Hodler fez esta pintura onde aparecem rosas e um relógio em junho de 1914, após Gode-Darel passar por uma segunda operação.

Fig. 3: “A exaustão”. Valentine em 2 de janeiro de 1915, com os olhos fechados e a cabeça pendida. A paciente está dormindo. Seus traços estão se tornando mais nítidos, a face aparece mais angular.

Fig 4: “A dor”. A paciente está nos últimos dias de sua vida. Em 19 de janeiro de 1915, Godé-Darel fala pela última vez com Hodler, que continua a fazer retratos dela. Este esboço horrendo mostra seu rosto atormentado, sua cabeça aparece caida profundamente na almofada.

Fig.5: “A agonia”. Retrato pintado um dia antes de sua morte. Valentine já perdeu a consciência. A boca aparece aberta. Durante esta fase, torna-se impossível se comunicar com a pessoa que está morrendo. Se durar um longo tempo, a morte geralmente vem como um alívio para a família e a equipe de cuidadores.

Fig. 6: "A última pintura da morte de Godé-Darel". Nesta, feita em 26 de janeiro de 1915, um dia após sua morte Hodler simbolicamente transforma a imagem. Ela é dominada por muitas linhas horizontais. As faixas azuis na parte superior aparecem para simbolizar o céu, transmitindo a suposta idéia de é para lá que a alma vai. A base escura dos pontos de cama indica um mundo subterrâneo. O cabeçalho e rodapé da cama não parecem ser feitos de madeira. Pelo contrário, as duas pinceladas possivelmente simbolizam as medidas de tempo, o início e o fim.

Fig. 7: “Por do sol no Lago de Genebra”, 1915. Hodler repetidamente pintou essa cena, que ilustra o local onde Godé-Darel morreu.

REFERÊNCIAS:
Pestalozzi, B. “Looking at the Dying Patient: The Ferdinand Hodler Paintings of Valentine Gode-Darel”. Classic Papers, Supplement to JCO, Vol 21, No 9 (May 1), 2003: pp 74s-76s DOI: 10.1200/JCO.2003.01.178.

Representações de Gemelaridade Conjugada Através dos Séculos

Embora seja um evento raro, o nascimento de gêmeos unidos sempre fascinou a sociedade científica. Um dos primeiros estudos sobre a anomalia foi publicado no século XVI pelo excepcional cirurgião Ambroise Paré, que descreveu, dentre outros casos, o fenômeno dos siameses em sua obra De monstruos y prodígio.

A gemelaridade conjugada ocorre quando há uma divisão incompleta do disco embrionário ou quando discos embrionários adjacentes se fundem.

Esses gêmeos unidos (Gr. pagos, fixo) recebem nomes de acordo com a região pela qual estão acoplados; assim sendo, toracópago indica a existência de uma união na parte anterior das regiões torácicas; craniópagos, designa irmãos ligados pelo crânio; pigópagos, unidos pelo sacro e isquiópagos, conectados pela pélvis. O termo xifópagos (xifós = espada, que se refere ao osso esterno), aponta a associação entre irmãos pelo tórax e abdômen, e é a forma mais comum de gêmeos conjugados.

Estima-se que a incidência de irmãos siameses seja de 1 em 50.000 a 100.000 nascimentos. Em alguns casos, os gêmeos estão unidos um ao outro somente pela pele, ou por tecidos cutâneos ou outros, por exemplo, fígados fundidos.

Entre os gêmeos unidos mais antigos que se conhecem se encontram as siamesas Biddenden, nascidas em 1100 na Inglaterra, elas viveram 34 anos com apenas um par de extremidades superiores e inferiores.

Gravura de 1869 retratando Maria e Eliza Biddenden Fonte: Gentleman's Magazine, volume 226.

Mary e Eliza Chulkhurst, registradas na história como as irmãs Biddenden, aparecem unidas por seus quadris e seus ombros em representações pictóricas da época. À morte de uma delas, os médicos propuseram separá-las para salvar a vida da sobrevivente, “Assim como viemos juntas, nós iremos juntas”, conta a lenda que disse Eliza, ao negar a opção. Sua morte ocorreu 6h após a morte da irmã, tinham elas 34 anos. As duas são recordadas até o dia de hoje graças a 20 acres de terra doados por elas a igreja local que, em reconhecimento a generosidade de ambas, prepara bolos e biscoitos com a imagem das gêmeas para dar aos pobres todos os domingos.

Bolo com a imagem em alto relevo das gêmeas siamesas Biddenden.

O procedimento cirúrgico empregado para a separação de irmãos conjugados não é, em verdade, nenhuma novidade, excetuando-se é claro o indiscutível aperfeiçoamento das técnicas. Uma miniatura da Idade Média nos apresenta uma imagem da separação do corpo de um dos siameses já falecido:

Gravura medieval ilustrando um procedimento cirúrgico para separação de siameses. Manuscrito Skilitdés. Biblioteca Nacional. Madri.

Numa das igrejas “A la Scala”, na Itália, há um baixo relevo representando gêmeos siameses florentinos, nascidos no século XIV, com três extremidades inferiores e superiores. No século XV, os irmãos escoceses Scottish viveram 28 anos unidos da cintura para baixo. Mas os gêmeos unidos mais famosos em tempos passados foram as siamesas húngaras Helen e Judith, nascidas em Szoony, no ano de 1701, que se tornaram objeto de grande curiosidade ao serem apresentadas em muitos países. Eram unidas pela região lombar.

Representação de siameses masculino e feminino em uma gravura colorida do Renascimento.

Vasos de cerâmica que ilustram o fenômeno dos siameses entre povos preincaicos no Peru. Museu Larco Hoyle. Lima.

Sem dúvida, os mais conhecidos entre todos os tempos dos que nasceram com esta malformação foram os meninos Chang e Eng Bunker, nascidos no Sião (atual Tailândia) no século XIX e convertidos em celebridades após se exibirem publicamente na Europa e nos Estados Unidos. Inclusive, a denominação popular “gêmeos siameses” foi cunhada devido ao fato dos irmãos Bunker (1811-1874) serem de Sião. Chan e Eng trabalhavam no famoso circo Barnum, ambos se casaram com duas irmãs e tiveram um total de 21 filhos.

Os irmãos Chang e Eng.

Os problemas teóricos plantados pela realidade dos siameses são de uma complexidade notável, tanto que nos obrigam a remover as idéias mais fundamentais da Antropologia filosófica, idéias tais como as de unidade ou identidade dos indivíduos, da personalidade, de racionalidade, de consciência, de responsabilidade, de liberdade, e mesmo a própria idéia de natureza, que agora se nos apresenta como "monstruosa", sem deixar por isso de ser natureza. Tudo isso, obviamente, constitui um desafio para os sistemas mais consensuados de "princípios da Bioética" que tem a ver com a
"autonomia do individuo humano", com os "direitos humanos", ou com o "direito natural", em geral.

Não deixa de ser significativo, o relativo "retraimento" — assim poderíamos considerar — que se observa nos manuais de bioética, em tudo o que concerne a questão de irmãos siameses, plantada como questão bioética (e não como questão estritamente embriológica). Suspeita-se que este suposto retraimento tem a ver com a dificuldade que as situações plantadas por siameses suscitam ante sistemas de principios bioéticos generalmente adoptados por consenso.

REFERÊNCIAS:
1. Serret, S. Aguilar, Maria. “Monstruos siameses. Presentación de un caso”. MEDISAN 1998;2(4):44-47.
2. Topolanski, R. “LA CIRUGÍA Y LOS CIRUJANOS”. OBRA EL ARTE Y LA MEDICINA. CAPÍTULO 6 CIRUGÍA.
3. MOORE, K. Embriologia Básica.7ª Edição. Guanabara Koogan, 2008.

"Mãe com Criança Enferma" / Pablo Picasso

Em toda a história da arte, talvez nenhum conjunto de obras artísticas visuais reflita tão bem a miséria humana como as pertencentes ao período azul de Pablo Picasso (1881-1973).

A fase é basicamente caracterizada pelo predomínio de cores sombrias, como o azul e o verde. São obras impregnadas de melancolia, tristeza e pessimismo.

São exemplos de temas explorados nessa fase: trabalhadores exaustos, mendigos, meninos de rua, alcoólatras, idosos, doentes, amantes desesperados, mães e crianças abandonadas.

"Mãe com criança enferma". Pablo Picasso, 1903. Metropolitan Museum of Art, New York.

A figura feminina retratada na pintura acima é uma prostituta, acometida por sífilis, que Picasso conheceu ao visitar o Hospital de Saint Lazare, em Paris. A mulher, abandonada, buscava ajuda para seu filho doente.

Vê-se expresso no rosto da mãe a solidão de sua condição. Seu filho, desnutrido, aparece envolto num manto que ameniza a imagem de sua tristeza e desolação.

O pintor enfatiza tanto os olhos suplicantes dos personagens, que aparecem fixos no espectador, quanto a magra mão da jovem mãe, que agarra seu filho mantendo o gesto de carinho e proteção enquanto aguarda auxílio.

REFERÊNCIAS:
Solar, Ma Dolores Villaverde. “Achaques, dolencias y padecimientos en la mujer a través de la pintura/Ailments, ilness and sufferings in woman through painting”. January 1, 2010.