Epilepsia na Obra de Rubens

Em Os Milagres de Santo Ignacio de Loyola (1618), Peter Pawel Rubens (1577-1640) registrou magnificamente duas personagens epilépticas.

Os Milagres de Santo Ignácio de Loyola (1618). Pieter Pawel Rubens (1577-1640). Óleo sobre tela, 535 x 395 cm. Kunsthistorisches Museum (Viena).

A pintura evidencia Santo Ignacio ministrando uma missa na presença de alguns religiosos. Ele eleva os olhos aos céus, põe a mão esquerda sobre o altar e, com a direita, abençoa os doentes que suplicam por um milagre curativo.

Observe a representação realista das possíveis crises tônico-clônicas nas duas figuras que aparecem à esquerda na imagem.

Em primeiro plano, caído no chão, destaca-se um homem apresentando sialorréia durante a convulsão e, logo atrás dele, uma mulher cianótica aparece amparada, enquanto se contorce e lança um grito epiléptico, com o rosto e o corpo em desalinho.

Durante a Idade Média, era a epilepsia tida como uma possessão por espíritos malignos, que deviam ser expulsos por Cristo. As autoridades eclesiais criam que exorcizar o demônio do corpo de uma vítima era a única cura para a síndrome. Um sacerdote era designado “curador”. Este interessante fato histórico pode ser apreciado na tela de Rubens. É clara na pintura a representação da crise como uma possessão demoníaca, uma vez que uma dupla imagem de demônios aparece na parte superior esquerda do quadro, como se a benção concebida pelas mãos de Santo Ignácio houvesse operado o milagre da cura dos dois epilépticos.

Cor, luz e perspectiva mostram a enorme influência da Escola Veneziana na pintura de Rubens. Os recursos técnicos do pintor e a retórica barroca da tela aumentam a dramaticidade da obra.

REFERÊNCIAS:
1.Peter Wolf: Sociocultural History of Epilepsy
2.BEZERRA, A.J.C.; As belas artes da medicina. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, Brasília, 2003.

Friedrich Nietzsche - a medicina como uma profissão humana, demasiada humana

O principio fundamental da medicina humanística é a cura abrangente, tratando não só do corpo, mas também da alma do doente, através de uma conexão médico-paciente em que faz-se necessário a empatia, a paciência e a compaixão.

Em 1878, o pensador alemão Friedrich Nietzsche publicou Humano, Demasiado Humano, visando instituir a idéia de que o homem precisa ser um “espírito livre” a fim de descobrir e aplicar seus valores.

O capítulo cinco da obra, que aborda os “sinais de cultura superior e inferior”, traz uma máxima em que o filósofo expõe sua opinião sobre as características essenciais de um médico verdadeiramente humano:

...ele deve, além disso, ter uma eloquência que se adapte a cada indivíduo e que lhe atinja o coração; uma virilidade cuja simples visão afugente a pusilanimidade (a carcoma de todos os doentes); uma flexibilidade diplomática ao medicar entre os que necessitam de alegria para a cura e os que, por razões de saúde, devem (e podem) dar alegria; a sutileza de um agente policial ou advogado, que entende os segredos de uma alma sem delatá-los - em suma, um bom médico requer atualmente os artifícios e privilégios de todas as outras classes profissionais: assim aparelhado, estará em condição de tornar-se um benfeitor de toda a sociedade, fomentando as boas obras, a alegria e fecundidade do espírito, desestimulando maus pensamentos, más intenções e velhacarias (cuja fonte asquerosa é com frequência o baixo-ventre), instaurando uma aristocracia de corpo e de espírito (ao promover ou impedir matrimônios), eliminando com benevolência todos os tormentos espirituais e remorsos de consciência: apenas assim o "curandeiro" se transforma em salvador, sem precisar fazer milagres nem se deixar crucificar (Humano, demasiado humano, 1878; Nietzsche).

O aforismo de Nietzsche idealiza um médico não apenas empático, reflexivo, profissional e confiável, mas também um “instituidor de bem estar”; no entanto, a tendência atual da prática médica segue, lamentavelmente, em direção oposta: à medida que progridem os meios tecnológicos para diagnóstico, o exercício focado no âmago do próximo regride. Cada vez mais o jovem médico é exposto à alta tecnologia e menos ao lado humanístico e filosófico da medicina. Não esqueçamos que, utilizar meios técnicos ajuda a descobrir e a curar certas enfermidades, mas é através do tratamento baseado na radiografia psíquica e social do homem acometido pelo sofrimento, que reside a capacidade de salvá-lo.

Tranqüilizar a imaginação do doente para que não tenha mais que sofrer com idéias que tem de sua doença, mais que com a própria doença – acho que já é alguma coisa!E não é mesmo pouco! Compreendem agora nossa tarefa?(Aurora, 1881; Nietzsche)

Sejamos, pois, como sugere Nietzsche, médicos humanos, médicos de alma, simplesmente médicos.

REFERÊNCIAS:
1.NIETZSCHE, Friedrich. Humano, demasiado humano. Tradução de Paulo César de Souza. São Paulo: Companhia das Letras, 2004.
2.NIETZSCHE, F. Aurora. Tradução de Antonio Carlos Braga. São Paulo: Editora Escala, 2007.

Síndrome de Down numa Pintura do Séc. XVI

Quando Langdon Down descreveu em 1866 a síndrome que leva seu nome, afirmou estar surpreso por a anomalia não ter sido descrita anteriormente. Investigações posteriores na história da medicina, no entanto, provaram que ele estava errado. A primeira descrição foi feita em 1838 por Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), fundador da psiquiatria moderna. Édouard Séguin (1812-1880) também a descreveu clinicamente em 1844. A aberração cromossômica foi descoberta em 1959 pelo geneticista francês Jean Louis Marie Lejeune (1926-1994) que descobriu uma cópia extra do cromossomo 21.

Na pintura flamenga Adoração do Menino Jesus aparece ao lado de Maria uma figura angelical perceptivelmente distinta dos outros indivíduos da cena. Vários observadores identificaram na fisionomia representada sinais típicos da trissomia do 21, julgando assim conter nesta tela uma das primeiras representações da síndrome:

Adoração do Menino Jesus (1515). Jan Joest of Kalkar . New York Metropolitan Museum of Art.

Uma série de características do anjo embasou o diagnóstico de Síndrome de Down, destacando-se: olhos amendoados, achatamento da ponte nasal, fissuras palpebrais oblíquas, epicanto, nariz arrebitado, curvatura descendente dos cantos da boca e dedos curtos nas mãos. Possivelmente, também um outro sujeito retratado, o pastor localizado no centro do fundo, teria a anomalia.

Detalhe do quadro Adoração do Menino Jesus

A representação de um menino com síndrome de Down como um anjo levou muitos a considerar que o autor procurou fazer alguma menção especial à doença.

REFERÊNCIAS:
Dobson, R. “Painting is earliest example of portrayal of Down's syndrome.” BMJ 2003; 326 : 126 doi: 10.1136/bmj.326.7381.126/b (Published 18 January 2003).

Alopecia areata retratada por Francisco Goya

O óleo sobre tela O casamento, produzido por Francisco Goya em 1792, fora encomendado pelo imperador Carlos IV, da Espanha, para a decoração de um dos apartamentos reais de sua residência em El Escorial.

O Casamento, 1791-2. Francisco Goya y Lucientes. Museu do Prado (Madri).

A lesão alopécica localizada no vértice do couro cabeludo da criança que aparece encostada à roda, de costas, tem uma coloração esbranquiçada, um aspecto circunscrito, e a superfície lisa.

Tais características sugerem o diagnóstico de alopecia areata, uma doença multifatorial com componentes auto-imunes, onde ocorre uma importante perda de cabelos e presença abrupta de área ou áreas alopécicas. As causas reais permanecem desconhecidas, mas acredita-se que a fisiopatologia envolve a imunidade celular por meio dos linfócitos CD8 que atuariam sobre antígenos foliculares. A ativação dos linfócitos do infiltrado perifolicular próprio da alopecia areata produz a liberação de citocinas (IL-1 alfa e beta, TNF) que inibem a proliferação das células do folículo piloso, interrompendo a síntese do pêlo sem destruir o folículo.

A lesão característica é uma placa alopécica lisa com coloração da pele normal atingindo qualquer área pilosa do corpo, preferencialmente o couro cabeludo.

Outros possíveis diagnósticos seriam tinha tonsurante do couro cabeludo ou alopecia não-tonsurante, como a tinha favosa.

REFERÊNCIAS:
1.Vallarelli AFA,, Souza EM. Dermatologia nas artes. An Bras Dermatol. 2009;84(5):556-8.
2.Rivitti EA. Alopecia areata: revisão e atualização. An. Bras. Dermatol. vol.80 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005

Transtorno de Personalidade Múltipla em "O Médico e o Monstro"

O escritor escocês Robert L. B. Stevenson compôs uma fascinante obra de perene valor literário: The strange case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde (1886), publicada no Brasil sob o título O Médico e o Monstro é uma história que discorre sobre o conceito do bem e do mal existente na espécie humana.

O livro pode ser visto como uma notável fonte de estudo para psicologia humana, envolvendo a compreensão das teorias estruturais da personalidade, conforme detalhado por Freud, além de simbolizar perfeitamente o indivíduo acometido pelo transtorno dissociativo de identidade, processo mental caracterizado pela desintegração do ego, popularmente conhecido como dupla personalidade.

O Médico e o Monstro tem como protagonista o Dr. Henry Jekyll, um generoso médico bem sucedido e amplamente respeitado por possuir possui um brilhante intelecto, mas que, em determinado momento, se conscientiza da duplicidade de vida que leva ao perceber a parcela de maldade que reside dentro dele.

Era profunda a duplicidade do meu caráter. Muitos homens teriam confessado com orgulho certos erros. Eu, todavia, tendo em vista os altos propósitos que visava, só podia envergonhar-me dessas irregularidades: ocultava-as, com mórbida sensação de culpa e vergonha. Assim exigia a natureza das minhas aspirações, mais do que a própria degradação dos pecados; ia-se cravando em mim, mais do que na maioria dos mortais, esse profundo fosso que separa o bem do mal e divide e compõe a dualidade de nossa alma. [...] Em cada dia, as duas partes da minha inteligência, a moral e a intelectual, atraíam-me mais e mais para essa verdade, cuja descoberta parcial foram mim condenada a tão pavoroso naufrágio: que o homem não é realmente uno, mas duplo. (Stevenson: O Médico e o Monstro, 1886).

Na novela, Dr. Jekyll consegue, por meio de seus experimentos científicos, criar uma fórmula (comparada com o álcool no decorrer do romance) que intervém no seu "normal" e desencadeia processos mentais e físicos dando origem a um ser misantropo de aparência grotesca e deformada. Através desta outra face de sua personalidade, ele pratica o mal sob o nome de Edward Hyde, livrando a figura do médico das críticas sociais.

Jekyll torna-se completamente dependente da mistura que utiliza para trocar de personalidade. Edward Hyde gradualmente se torna cada vez mais poderoso do que sua contraparte "boa", sendo descrito como lado mais agradável dos dois. Em última análise, é a personalidade dominada pela maldade que leva à queda do Dr. Jekyll e sua morte. Isto porque o médico, nas últimas fases de sua lucidez, reconhece o perigo que o Sr. Hyde representa para a sociedade e altruisticamente decide acabar com ele.

A obra de Stevenson tem caráter profético. Poucos anos depois, os estudos de Sigmund Freud evidenciaram a face oculta da mente, o Sr. Hyde (o sobrenome é óbvio: hide significar “ocultar”) que se esconde atrás de cada dr. Jekyll. Os personagens do romance possuem manifestações características da teoria estrutural da mente proposta por Freud. Hyde é facilmente reconhecível como o id, que busca a gratificação imediata, com um instinto agressivo, e destituído dos costumes morais e sociais que precisam ser seguidos. Seu prazer provém da violência e o instinto de morte acaba por conduzi-lo a sua própria destruição. Dr. Jekyll representa, então, o ego, sendo consciente, racional e dominado por princípios sociais. Além disso, ao rotular Mr. Hyde como um "troglodita", Stevenson estabelece uma relação com as teorias da evolução. Ele considerava Hyde selvagem, incivilizado e dado a paixão: em suma, um indivíduo pouco evoluído. Edward Hyde representa uma regressão a uma fase anterior, ao período mais violento do desenvolvimento humano.

A escolha de um médico como o personagem que se transformará num monstro assassino estabelece um paradoxo entre o crime que destrói uma vida e uma profissão que teoricamente se caracteriza pela luta contra a morte e a compaixão pelo ser humano, realçando o conceito de dualidade humana.

Curiosidades: A obra obteve tão grande sucesso que até os dias atuais o termo "Jekyll e Hyde" é utilizado pela socidade científica como sinônimo de desordem de personalidade múltipla.

Stevenson escreveu a história - supostamente com o auxílio da cocaína - em um curto período de tempo (3 a 5 dias), baseada em um sonho que teve.

O livro também é utilizado como demonstração de dependência química, já que mostra a excessiva necessidade que Dr.Jekyll tem da droga que sintetizou.

REFERÊNCIAS:
1.Shubh M. Singh; Subho Chakrabarti. “A study in dualism: The strange case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde”. Indian J Psychiatry. 2008 Jul–Sep; 50(3): 221–223.
2.SCLIAR, Moacyr, "A Paixão Transformada", Companhia das letras, São Paulo, 1996
3.Stevenson, R. L. "O médico e o monstro". Coleção L&PM Pocket, 2002.

Estrabismo Divergente na Obra de Rafael Sanzio

O Retrato de Tommaso Inghirami é uma pintura a óleo do famoso artista italiano Rafael Sanzio.

Concluída em 1516, a obra ficou conhecida por seu extremo realismo, trazendo como tema o retrato do conde Thommaso Inghirami, um humanista altamente respeitado que serviu como bibliotecário do Vaticano durante o reinado do Papa Júlio II.

Dotado de um espírito nobre e intelectual, o conde era um dos mais estimados amigos de Rafael.

Retrato de Tommaso Inghirami (1516). Rafael Sanzio (1483-1520). Óleo sobre painel, 91 x 61cm. Palazzo Pitti (Florença).

Tommaso era obeso e tinha desvio do eixo ocular. Seu estrabismo era do tipo divergente vertical superior. Segundo consta, o conde mostrava-se muito complexado com o transtorno oftalmológico e com o excesso de peso.

Rafael teve como maior desafio misturar o idealismo e realismo, a fim de prestar um equilíbrio exato do corpo e da mente do amigo. O artista conseguiu minimizar as imperfeições físicas de Inghirami estrategicamente pelo posicionamento dele num cenário de composição que direciona a atenção do espectador para determinados pormenores descritivos da sua personalidade. Com uma caneta na mão, Inghirami está sentado atrás de sua mesa, cercado pelos artigos que enfatizam seus dois maiores bens: sua mente iluminada e seu talento literário (note que ele aparece como que buscando inspiração para escrever). Um livro apoiado aberto à sua esquerda denota a intelectualidade do bibliotecário.

Com a habilidade inerente aos grandes artistas, Rafael dissipou o estigma do “olho vagueando” de Inghirami registrando-o como a olhar pra cima por ser apanhado num momento de contemplação espiritual.

REFERÊNCIAS:
BEZERRA, A.J.C.; As belas artes da medicina. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, Brasília, 2003.
STRINATI, Claudio M. 1998. Raphael. Giunti Editore Firenze Italy. ISBN 9788809762510. June, 2010.
Lindsey de Mont. Raphael and the Renaissance Portrait. Jan 26, 2011.

Análise médica da enigmática Mona Lisa / Leonardo da Vinci

O mais conhecido e analisado quadro do mundo não poderia fugir do olhar clínico dos curiosos médicos pesquisadores.

La Gioconda (Monna Lisa). Leonardo da Vinci. 1503-1507. Óleo sobre madeira de álamo. 77 × 53 cm. Museu do Louvre.

O professor de anatomia patológica Vito Franco, da Universidade de Palermo, aplicou sua perícia médica para o estudo de famosas obras de arte da Renascença. Fora realizado um exame minucioso na famosa pintura Mona Lisa de Leonardo da Vinci (1452-1519), no Museu do Louvre, em Paris. O médico concluiu que a mulher que os italianos chamam de "La Gioconda" sofria de xantelasma, o acúmulo de colesterol sob a pele.

Vêem-se sinais claros da doença ao redor do olho esquerdo da Mona Lisa, bem como provas de um lipoma subcutâneo em sua mão direita. Tais lesões de pele são comuns nos adultos jovens, nos idosos e em pessoas que sofrem de dislipidemia primária, ou secundária devido à longa historia de diabetes, hipercolesterolemia, icterícia, síndrome nefrótica, ou mixedema. Estes achados podem ser indicativos de hiperlipidemia, um importante fator de risco para a doença isquêmica do coração na meia idade. Franco apresentou suas descobertas em um congresso europeu sobre a patologia humana, em Florença.

A modelo da pintura, de acordo com Vasari (3), é Madonna Lisa Maria di Gherardini, nascida em Florença em 1479. Em 1495, na idade de 16 anos, casou-se com o marquês Francesco di Bartolomeo di Zanobi del Giocondo, um italiano que fora casado duas vezes e possuía 19 anos a mais que ela. Seu nome deu o título empregado à pintura na Itália e França: La Gioconda.

Supõe-se que Francesco, um dos mais nobres cidadãos de Florença, encomendou um retrato de sua terceira esposa a Leonardo. O artista começou a confeccionar esta pintura em 1503, momento em que a jovem Lisa tinha 24 anos, e trabalhou no retrato nos próximos quatro anos. Quando Leonardo deixou Florença em 1507, não vendeu o quadro para a pessoa que o encomendou, preferindo manter a obra pra si mesmo.

Até hoje nenhuma prova definitiva do identitário da modelo foram fornecidas. Hipóteses alternativas incluem Isabella d'Este, uma amante de Giuliano di Medici ou do próprio Leonardo. Também tem sido sugerido que a mulher retratada por Leonardo representa a mulher ideal, ou um garoto adolescente travestido de mulher, e talvez, até mesmo um possível autorretrato.

A ocorrência de xantelasma associado a lipoma numa mulher com idade entre 25 e 30 anos é característico de dislipidemia. Os achados no retrato feito por Leonardo não são, possivelmente, apenas mera coincidência. Mona Lisa morreu em 1516 na idade de 37 anos. A causa da morte, no entanto, não é sabida, mas pode estar relacionada a um distúrbio lipídico.

Podemos nos perguntar por que Leonardo da Vinci, o mais perfeccionista artista do renascimento italiano, que não só era um pintor, mas também um escultor, arquiteto e engenheiro, não corrigiu as alterações da pele em sua modelo; lembremos que Leonardo, assim como Michelangelo e outros grandes gênios da arte, estudou detalhadamente a anatomia, bem como diversas doenças. Eles representavam os seres humanos com todas as suas falhas, transformando a realidade em beleza.

As artes visuais são indubitavelmente uma importante ferramenta para o aprendizado da medicina. Casos históricos de diversas doenças têm sido observados em pinturas medievais, insinuando que essas afecções não são modernas. O retrato de Mona Lisa, de Leonardo, é mais um exemplo, sugerindo uma doença metabólica lipídica em uma mulher jovem no século XVI, muito antes de ser descrito pela primeira vez na literatura por Addison e Gull em 1851.

Curiosidade: O misterioso sorriso de Mona Lisa também foi vítima de um detalhado estudo médico. Adour(3) propôs em 1989 que o sorriso de Mona Lisa é um exemplo possível de contratura muscular facial que se desenvolve após a paralisia de Bell, quando o nervo facial sofre degeneração Walleriana parcial e regenera-se. Borkowski(4) sugere que o sorriso se assemelha a uma expressão comum em pessoas que perderam seus dentes da frente.

REFERÊNCIAS:
1.Dequeker J, Muls E, Leenders K. Xanthelasma and lipoma in Leonardo da Vinci’s Mona Lisa. Isr Med Assoc J 2004; 6:505–6
2.Owen, Richard. Behind the smile Mona Lisa may have been suffering from high cholesterol. The Times; jan, 2010.
3.Adour, KK.Mona Lisa syndrome: solving the enigma of the Gioconda smile. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989 Mar;98(3):196-9.
4.Borkowski, JE. Mona Lisa: The Enigma of the Smile. Journal of Forensic Sciences. 37 no.6 (November 1992): 1706-1711.