Oftalmopatia de Graves em "O Juízo Final" de Michelangelo Buonarroti

O Juízo Final é um afresco pintado na parede do altar da Capela Sistina, onde Michelangelo Buonarroti (1537-1541) representa o julgamento final sob inspiração da narrativa bíblica.

Juízo Final. Michelangelo Buonarroti(1537-1541). 1370 cm × 1200 cm. Capela Sistina, Vaticano.

O afresco retrata as almas dos mortos subindo para enfrentar a ira de Deus. Cristo, parte central da obra, encontra-se ao lado de Maria sobre uma nuvem e age como Juiz dos eleitos que sobem ao céu à sua direita, enquanto os condenados, sob sua esquerda, aguardam Caronte e Minos.

Uma figura feminina, localizada à direita de Cristo, com um turbante na cabeça, tem uma aparência que sugere a presença de exoftalmia:

A maioria das características clássicas da oftalmopatia associada à tireoide podem ser nela reconhecidas: hiperemia conjuntival e palpebral, quemose, edema periorbital e marcante proptose. Após a última restauração do Juízo Final na década de noventa, tornou-se visível também a presença de uma pequena hemorragia no canto inferior do olho direito.

Close de uma mulher (possivelmente Santa Monica) com sinais de oftalmopatia associada à hipertireoidismo.

A oftalmopatia associada à tireoide (OAT) é uma doença auto-imune, mais freqüente no sexo feminino, que afeta os músculos extra-oculares e o tecido conjuntivo orbital, caracterizando-se por um infiltrado inflamatório difuso da órbita, bilateral e assimétrico, condicionando exoftalmia, hiperemia e edema palpebral. Surge associada em 90 % dos casos a Doença de Graves com hipertiroidismo.

É possível que a abençoada mulher com proptose ocular seja Santa Mônica, mãe de Santo Agostinho, que por muitas vezes fora retratada nas artes com um turbante na cabeça e com as características faciais e o tom de pele sugerindo origem norte-africana.

Sabe-se que a exoftalmia é uma condição conhecida desde os antigos gregos. Aristóteles e Xenofonte a descreveu ainda no século V a.C. Há relatos de que no século X escritores bizantinos já estavam cientes de uma combinação de bócio e exoftalmia. A partir da análise desta obra é provável supor que também Michelangelo estava retratando uma mulher com exoftalmia 300 anos antes da primeira descrição da  tireoide associada à oftalmopatia em 1835 por Robert Graves.

REFERÊNCIAS:
1.BUENO, MA. "Oftalmopatia na doença de Graves: revisão da literaturae correção de deformidade iatrogênica". Rev. Bras. Cir. Plást. 2008; 23(3): 220-5.
2.METELLO, J; GONZALEZ,M."OFTALMOPATIA ASSOCIADA À TIROIDE".Acta Méd Port 2004; 17: 329-334.
3.Pozzilli P (2003) Blessed with exophthalmos in Michelangelo’s Last judgement. Q J Med 96(9): 688–90.

Distrofia Miotônica em "Adoração dos Reis Magos" (1564), de Pieter Bruegel

Em Adoração dos Reis Magos (1564), de Pieter Bruegel (1525-1569) , o modelo utilizado para representação de Melchior (rei mago que presenteia Jesus com o incenso), apresenta paralisia facial bilateral.

Entrando na casa, viram o menino Jesus, com Maria sua mãe. Prostando-se, o adoraram; e abrindo os seus tesouros, entregaram-lhe suas ofertas: ouro, incenso e mirra.(Mt 2, 11).

  Adoração dos Reis Magos (1564). Pieter Bruegel. Galeria Nacional, Londres (Inglaterra).

É notável a atrofia muscular facial, além de outros recursos típicos condizentes com o diagnóstico de distrofia miotônica: rosto comprido, ptose parcial bilateral e calvice frontal prematura.

Close evidenciando a face característica de distrofia miotônica.

A distrofia miotônica (DM), também conhecida como doença de Steinert, tem prevalência estimada em 1 para 8.000 indivíduos. É uma doença com comprometimento multissistêmico, transmitida por herança autossômica dominante e caracterizada pela diminuição progressiva da massa muscular, principalmente na face e em membros superiores.O mecanismo molecular da doença envolve a expansão do trinucleotídeo CTG localizada no cromossomo 19q13.3.

Alternativamente, a sutil assimetria observada na face do rei poderia ser resultado de uma paralisia do nervo facial, configurando um quadro de paralisia de Bell.

Provavelmente, Bruegel – artista que nutria declarado desprezo pelo idealismo – encontrou a figura acima retratada enquanto buscava faces distintas entre os camponeses para posar pra suas obras.

REFERÊNCIAS:
1.Nishioka, SA; “Distrofia Miotônica e Cardiopatia: Comportamento dos Eventos Arrítmicos e dos Distúrbios da Condução”. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Nº 4, Abril 2005.
2.SALTER, V. “Medical conditions in works of art”. British Journal of Hospital Medicine, February 2008, Vol 69, No 2.
3.SMITH,M. “Neurology in the National Gallery”. J R Soc Med 1999;92:649-652.

Ceratose seborréica em pintura de Francisco Goya

A pintura em que Francisco Goya y Lucientes (1746 -1828) registra a família real espanhola no ano de 1800, mostra uma lesão elementar na região frontal direita da Infanta Maria Josefa (1744-1801), irmã de Carlos IV (1748-1819).



Família de Carlos IV, 1800-1, de Francisco Goya y Lucientes (1746-1828). Museu do Prado, Madri.

Maria Josefa é a quarta figura que aparece da esquerda para direita. Esta manifestação dermatológica pigmentada é sugestiva de ceratose seborréica, merecendo o diagnóstico diferencial com lentigo.

Destaque para lesão sugestiva de ceratose seborréica ou lentigo.

A lesão dermatológica representaria apenas um artefato de pintura. Entretanto, este elemento pictórico aparece também num esboço produzido anteriormente por Goya:

Infanta Dona Maria Josefa (1800-1).Francisco Goya y Lucientes, Museu do Prado, Madri.

REFERÊNCIAS:
1.Souza,E.M. Vallarelli, A.F; “dermatologia nas artes”. An Bras Dermatol. 2009;84(5):556-8

Fisiologia do coito: análise do desenho de Leonardo da Vinci

O objetivo mais alto do artista consiste em exprimir na fisionomia e nos movimentos do corpo as paixões da alma. (Leonardo da Vinci).

Os desenhos anatômicos de Leonardo da Vinci (1452-1519) foram, ao longo dos séculos, imensamente admirados por artistas, médicos e historiadores. A maioria deles são datados no período entre 1487 e 1513. Somente a partir de 1503 Leonardo viveria sua fase mais ativa de pesquisa anatômica, adquirindo um conhecimento mais exato da anatômia humana através da dissecção de cadáveres. Este fato justifica as imperfeições anatômicas encontradas nos desenhos arquitetados durante a primeira metade deste período.

Referência específica é aqui feita para os desenhos que ilustram a anatomia masculina e feminina no ato do coito. Suas representações sobre o intercurso sexual são uma tentativa de esclarecer e ilustrar a fisiologia apresentada nos livros didáticos do seu tempo. De suas posses literárias mais consultadas, destacam-se os textos de Mondino di Luzzi e Avicena. Ao ler estes livros e outros, Leonardo acessou às ideias de Hipócrates, Aristóteles, Platão e Galeno.

Um breve olhar para o personagem masculino na gravura abaixo revela o incrível "encanamento" interno projetado por Leonardo para descrever a fisiologia aristotélica sobre a reprodução humana:

"O Coito" (1492)

A ilustração evidencia dois canais no pênis, um mais baixo, ligado ao trato urogenital através da uretra, e um canal superior, que passa para a medula espinhal por meio de três vasos.

Detalhe evidenciando os dois canais no pênis.

Segundo a antiga filosofia grega, a "essência" de um bebê seria fornecida por uma "semente universal" pertencente ao macho. Este ingrediente procriador derivaria de um “espírito animal” – material fisiológico fabricado a partir de sangue arterial na base do cérebro e transferido para todas os partes do corpo através dos nervos.

O sêmen desceria a partir do cérebro através de um canal que pode ser visto na coluna vertebral do homem. Isso explica a conexão desenhada por Leonardo entre a coluna e o pênis.

Aristóteles acreditava que os testículos não desempenhavam nenhum papel na procriação, e que apenas forneciam um líquido para lubrificar a vagina durante a relação sexual. Leonardo, que discordou deste conceito, desenhou um grande vaso sanguíneo transferindo a “semente” para o testículo, ilustrando assim o ponto de vista galênico de que os testículos fabricam espermatozóides a partir do sangue. 

A ausência de ovários na figura de sexo feminino é justificada pela crença aristotélica de que os ovários não possuem papel reprodutivo. A fêmea serviria apenas como o solo em que a semente masculina é plantada. Leonardo, portanto, mesclou nesta ilustração os argumentos galênicos e aristotélicos para fisiologia do coito.

Interessante observar a representação dos dois nervos supostamente encarregados de provocar a ereção e a ejaculação: um deles, produto da fantasia de Leonardo, provém diretamente do coração, – ideia não tão absurda se considerarmos o pensamento da época de que tal órgão era o responsável pelo amor. O outro nervo tem suas raízes à nível sacral, o que, evidentemente, esta mais de acordo com o conhecimento atual da fisiologia do coito.

Um curioso detalhe pictórico é a adição de um vaso sanguíneo ligando o fundo do útero à mama. De acordo com o pensamento medieval, este vaso hipotético levaria o sangue menstrual suprimido para as glândulas mamárias, causando assim o aumento das mamas e a lactogênese. Não há como negar a genial associação do pintor, que vincula ambos os órgãos por meio de uma conexão direta, séculos antes de Ferguson descrever o reflexo que leva o seu nome.

Não há dúvida de que o gênio renascentista, pai das grandiosas inovações artísticas da época, era excepcionalmente atento e criativo também nas suas engenhosas representações anatômicas.

REFERÊNCIAS:
1.Coleção Os Pensadores, Aristóteles, Abril Cultural, São Paulo, 1.ª edição, vol.II, agosto 1973.
2.MORRIS, A. G.“On the sexual intercourse drawings of Leonardo da Vinci”.SAMT DEEL69 12APRIL1986.
3..TOPOLANSKI, R. “OBRA EL ARTE Y LA MEDICINA.” CAP 7: La obstetrícia y la ginecologia.

Afecções dematológicas em autorretrato de Rembrandt (1659)

Condições dermatológicas comuns, tais como verrugas e nevos, são regularmente observadas em pinturas. Uma análise deste autorretrato pintado em 1659 por Rembrandt van Rijn (1606-1669) requer atenção meticulosa aos detalhes da reprodução exata de sua pele.

Autorretrato, 1659, Rembrandt Harmenszoon van Rijn. Oleo sobre tela, 84,5 x 66 cm, Galeria Nacional de Arte, Washington, DC, USA

De uma perspectiva dermatológica, é notável a representação de dermatocálaze, xantelasma, telangiectagias e rosácea associada a rinofima:

Hankey (1998) propôs que esta constelação de sinais, juntamente com o edema periorbital, a escassez de cabelos e sobrancelha, a palidez e a obesidade, poderia significar um diagnóstico subjacente de hipotireoidismo com secundária hipercolesterolemia.

Ao longo da trajetória artística, Rembrandt produziu cerca de cinquenta autorretratos, tecendo um catálogo psicológico de seus humores e das várias fases de sua vida. As obras formam uma biografia única e íntima na qual o artista se retrata com uma sinceridade extremada e despida de qualquer vaidade, refletindo sua jornada pelo autoconhecimento.

REFERÊNCIAS:
SALTER, V. “Medical conditions in works of art”. British Journal of Hospital Medicine, February 2008, Vol 69, No 2.

"Ciência e Caridade", de Pablo Picasso

Indubitavelmente, Ciência e Caridade é a principal obra de Pablo Picasso na fase inicial de sua formação. Com apenas dezesseis anos, o pintor assumiu maturamente a ambiciosa composição clássica, honrando com ela o resultado de seus estudos acadêmicos liderados por seu pai, José Ruiz Blasco, professor de pintura e desenho em Málaga.

Ciência e Caridade (1897). Pablo Picasso (1881-1973). Óleo sobre tela, 197 x 249 cm. Museu Picasso (Barcelona).

Quatros figuras estampam a imagem: no foco principal, ocupando o leito, vê-se uma pálida criatura do sexo feminino, gravemente enferma; à sua cabeceira encontra-se o doutor, sentado, tomando-lhe o pulso enquanto olha seu relógio de bolso; à esquerda da doente, uma freira oferece-lhe cuidados enquanto ampara nos braços uma criança; infere-se do retrato que tal pequena pessoa ocupa o cenário como filha da doente, a cabeça desproporcionalmente grande valoriza sua presença entre os adultos. A mãe, com o olhar fixado à criança, transmite contundentemente a angústia de saber que a deixará órfã.

A encantadora cena embute a “ciência” incorporada na figura do clínico geral bem como a freira, – cuja presença nos hospitais costumava à época ser comum –, representa a “caridade”, esta última com o poder de humanizar os cuidados práticos empregados pelo médico.

O próprio pai de Picasso serviu como modelo para o médico. Quem posa como a figura que aparece quase sem vida é sua irmã, Lola. A criança foi locada de uma mendiga em troca de algum dinheiro. E para a freira, Picasso utilizou um adolescente vestido com um hábito emprestado por um convento.

O sentimento filantrópico e o interesse no progresso científico insere a obra no âmbito de realismo social tão freqüentemente encontrado entre os círculos mais conservadores da segunda metade do século dezenove. A importância da caridade é representada pela serventia religiosa à doente. O avanço científico é evidenciado pela maneira profissional, responsável, ética e, especialmente, carregada de afeto com que o doutor oferece seus serviços.

A origem da união simbólica que dá título à tela é cativante, e estimula a reflexão sobre a necessidade de oferecer ao doente tanto o apoio científico quanto o espiritual e emocional.

Ciência e Caridade recebeu medalha de ouro na Exposição Provincial de Belas Artes de Málaga e ganhou menção honrosa na Exposição Nacional de Arte de Madrid. Atualmente, a obra é a peça mais importante do acervo do Museu Picasso, em Barcelona.

REFERÊNCIAS:
1.Museu Picasso de Barcelona
2.BEZERRA, A.J.C.; As belas artes da medicina. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, Brasília, 2003.
3.Moral, A. “Ciência e Caridade (Picasso)”. Ciência da Esquina. N º 19, Dezembro de 2002.

A cura da catarata representada em obra de Rembrandt / "Tobias devolve a visão a seu pai" (1636)

Pintada em 1636, a famosa gravura exposta abaixo é obra do prodigioso neerlandês Rembrandt Harmenszoon van Rijn (1606-1669):

Tobias Devolve a Visão a seu Pai (1636).Rembrandt van Rijn (1606-1669).Óleo sobre tela, 47 x 38,7 cm Staatsgalerie (Stuttgart).

Este “Rembrandt genuíno” representa o Tobias em idade avançada, sentado à esquerda, perto da janela; sua esposa segura suas mãos sobre os joelhos, enquanto seu filho, trajado num turbante verde, trata-o com um remédio que trouxe de sua viagem. Seu companheiro, o anjo Rafael, vestido de branco e com asas estendidas, observa atentamente a cena.

Conta a bíblia que Tobias, da tribo e da cidade de Neftali – situada na Galiléia superior –, desposou uma mulher de sua tribo, chamada Ana, da qual teve um filho, a quem denominou também Tobias. Certo dia, enquanto dormia, caiu-lhe esterco de pardal nos olhos:

Não tinha notado, porém, que havia uns pardais no muro, mesmo por cima de mim. Caiu excremento quente nos meus olhos, produzindo neles manchas brancas [...]Fiquei cego durante quatro anos. (Tobias 2:10)

O incidente que supostamente o cegou foi conseqüência de um castigo por haver ele sepultado os corpos de alguns judeus, prática ilegal na época. Tobias suportou a essa punição divina guardando os mandamentos do Senhor e não lamentando pela cegueira.

Tempos depois, o jovem Tobias recebeu a seguinte mensagem do anjo Rafael:

Esfrega o fel do peixe nos seus olhos. O remédio vai fazer com que as manchas brancas diminuam e desapareçam. Então teu pai vai recuperar a vista e poderá ver. (Tobias 2:18)

O filho aplicou o remédio nos olhos do pai, aguardou um certo momento e viu então desprender-se dos olhos de Tobias uma catarata semelhante a uma clara de ovo. O jovem Tobias limpou-lhe os olhos e prontamente seu pai retomou a visão.

É relatado no livro sagrado que a leucocoria – a mais clássica manifestação da opacificação do cristalino – fazia-se presente nos olhos de Tobias. Tal dado leva-nos a crer que a história bíblica figura um claro exemplo de catarata.

Curiosamente, nos tempos antigos era considerado o fel de vários peixes um remédio eficaz contra a cegueira, prova disso é que o naturalista romano Plínio o refere em sua "História Natural”. Oftalmologistas sugerem que a esfregação vigorosa dos olhos determinaria o deslocamento da lente de catarata. Neste caso, especialmente se Tobias foi míope, a visão teria sido restaurada súbita e perfeitamente.

Acima da obra de Rembrandt, há uma inscrição dizendo: “Nenhum esforço é desperdiçado”, ressaltando, junto à imagem, o sucesso da cura de Tobias utilizando a fé em associação ao fel de peixe.

REFERÊNCIAS:
1.Pierre Amalric: L'opération de la cataracte à travers l'oeuvre de Rembrandt.

"Triste Herança", de Joaquín Sorolla

Com Triste Herança, óleo sobre tela completado em 1899, o pintor espanhol Joaquín Sorolla encerra sua contribuição artística ao “realismo social” iniciado poucos anos antes.

Triste herança (1899). Joaquín Sorolla. Colección privada Bancaja (Espanha).

Antigamente, o termo “triste herança” era usado para referir-se aos males padecidos pelos filhos como conseqüência das enfermidades dos seus progenitores. Tais moléstias eram consideradas vergonhosas por afetar somente descendentes de indivíduos cuja vida era tachada de “pecaminosa” ou fora de sintonia com os comportamentos considerados decentes pela sociedade da época.

Sifílis, tuberculose e alcoolismo são exemplos de doenças que pertenciam ao catálogo de males que se manifestariam na procriação, resultando em seres aleijados e enfraquecidos, condenados, em sua maioria, a viver da caridade exercida por instituições públicas, sobretudo pela igreja.

Inicialmente, Sorolla intitulou a obra de Os Filhos do Prazer, mas mais tarde, por influência de seu amigo, o nobre escritor Blasco Ibánez, deu-lhe a denominação conhecida nos tempos atuais.

Analisando a pintura de um ponto de vista médico, podemos insinuar que as afecções que apresentam os protagonistas da composição são do tipo neurológicas, como a paralisia cerebral infantil, a enfermidade de Duchenne ou a poliomielite.

REFERÊNCIAS:
Roberto Cano de la Cuerda, Susana Collado-Vázquez ;“Deficiencia, discapacidad, neurología y arte”; Rev Neurol 2010; 51 (2): 108-116.

Esclerodermia numa Pintura de 1680

A pintura Arcanjo Rafael e Bispo Francisco Domonte, por Murillo (1618 - 1682), está exposta no Museu Pushkin de Belas Artes, em Moscou.

Archangel Raphael and Bishop Francisco Domonte,1680. Bartolomé Murillo. Pushkin Museum, Moscow.

O retrato do bispo Francisco Domonte, no canto inferior direito do quadro, mostra várias características de esclerodermia, sendo a mais marcante as numerosas telangiectasias na face, lábios e mãos, bem como a tensão da pele ao redor do nariz, nas bochechas e na testa. Nas mãos do bispo, as pregas cutâneas sobre as articulações não são visíveis e os dedos parecem globalmente edemaciados.

O termo esclerodermia faz menção a um endurecimento fibrótico característico da pele. A esclerose sistêmica (forma sistêmica da esclerodermia) é uma doença rara, que afeta tanto a pele quanto os órgãos internos, e se origina a partir de uma superprodução e disposição de colágeno, caracterizando-se basicamente pela fibrose das estruturas envolvidas.

As manifestações cutâneas são um marco da esclerose sistêmica. Os dedos contêm alterações características: estão edemaciados e a pele vai se tornando espessa, firmemente ligada ao tecido subcutâneo subjacente. As pregas cutâneas normais sobre as articulações vão desaparecendo. Essas alterações fibróticas clássicas nos dedos são conhecidas como esclerodactilia, que embora isoladamente não sejam patognomônica de esclerodermia, quando as alterações fibróticas tornam-se próximas das articulações metacarpofalangeanas (ou seja, atingem o dorso das mãos), o diagnóstico de esclerodermia está praticamente definido.

O comprometimento da face provoca a perda das pregas cutâneas normais e da expressão facial. Os lábios apresentam-se adelgaçados, contendo pregas verticais que conferem um aspecto enrugado. O nariz torna-se afinado. É a chamada “fácies da esclerodermia”. Também o número de capilares na pele é reduzido pelo processo fibrótico, e os capilares remanescentes sofrem dilatação e proliferação, originando as telangectasias (bem evidentes na face pintada por Murillo).

Esta pintura fora confeccionada logo após a nomeação de Francisco Domonte como bispo, em 1680, tinha ele 62 anos. Sua morte ocorreu poucos meses após a conclusão da pintura, indicando que ele já estava seriamente doente. Estes dados estão em linha com o diagnóstico de esclerose sistêmica, uma doença progressiva, que pode levar a morte por fibrose pulmonar ou hipertensão renal.

REFERÊNCIAS:
Dequeker,J. Vanopdenbosch,L. “Early evidence of scleroderma”. BMJ 1995.311:1714-5.

Ferdinand Hodler: o artista que imortalizou o processo de morte de sua amada

Ferdinand Hodler (1853-1918), – pintor suíço mais conhecido do Século XIX, precursor da pintura expressionista –, conheceu no ano de 1908 Valentine Godé-Darel, que se tornou sua amante. Valentine foi diagnosticada com um câncer ginecológico em 1913, e na quase totalidade de horas Hodler ficou ao lado da cama da enferma, confortando-a. O pintor utilizou o trabalho como meio de aliviar o sofrimento que passava diante da iminente e irreversível partida da amada. Essa fase difícil resultou em uma notável série de pinturas que documentam sua desintegração.

"Antes de mais nada, Hodler é um interpretador de pessoas, que consegue mostrar a alma através da pintura do corpo melhor do que ninguém ", escreveu Paul Klee, em 1911, a respeito de seu colega artista.

Hodler imortalizou a eventual extinção de Godé-Darel, mostrando-a antes, durante e após sua doença. O artista criou uma série de pinturas que forçam o espectador a enfrentar a visão do processo de morrer. A morte de Godé-Darel ocorreu em janeiro de 1915.

Fig. 1: "A juventude". Este retrato em tons de vermelho, de 1912, mostra Gode-Darel como uma bela, jovem e saudável mulher.

Fig. 2: “A doença”. Nesta segunda pintura, Gode-Darel já é registrada como uma paciente acamada.Hodler fez esta pintura onde aparecem rosas e um relógio em junho de 1914, após Gode-Darel passar por uma segunda operação.

Fig. 3: “A exaustão”. Valentine em 2 de janeiro de 1915, com os olhos fechados e a cabeça pendida. A paciente está dormindo. Seus traços estão se tornando mais nítidos, a face aparece mais angular.

Fig 4: “A dor”. A paciente está nos últimos dias de sua vida. Em 19 de janeiro de 1915, Godé-Darel fala pela última vez com Hodler, que continua a fazer retratos dela. Este esboço horrendo mostra seu rosto atormentado, sua cabeça aparece caida profundamente na almofada.

Fig.5: “A agonia”. Retrato pintado um dia antes de sua morte. Valentine já perdeu a consciência. A boca aparece aberta. Durante esta fase, torna-se impossível se comunicar com a pessoa que está morrendo. Se durar um longo tempo, a morte geralmente vem como um alívio para a família e a equipe de cuidadores.

Fig. 6: "A última pintura da morte de Godé-Darel". Nesta, feita em 26 de janeiro de 1915, um dia após sua morte Hodler simbolicamente transforma a imagem. Ela é dominada por muitas linhas horizontais. As faixas azuis na parte superior aparecem para simbolizar o céu, transmitindo a suposta idéia de é para lá que a alma vai. A base escura dos pontos de cama indica um mundo subterrâneo. O cabeçalho e rodapé da cama não parecem ser feitos de madeira. Pelo contrário, as duas pinceladas possivelmente simbolizam as medidas de tempo, o início e o fim.

Fig. 7: “Por do sol no Lago de Genebra”, 1915. Hodler repetidamente pintou essa cena, que ilustra o local onde Godé-Darel morreu.

REFERÊNCIAS:
Pestalozzi, B. “Looking at the Dying Patient: The Ferdinand Hodler Paintings of Valentine Gode-Darel”. Classic Papers, Supplement to JCO, Vol 21, No 9 (May 1), 2003: pp 74s-76s DOI: 10.1200/JCO.2003.01.178.

"Mãe com Criança Enferma" / Pablo Picasso

Em toda a história da arte, talvez nenhum conjunto de obras artísticas visuais reflita tão bem a miséria humana como as pertencentes ao período azul de Pablo Picasso (1881-1973).

A fase é basicamente caracterizada pelo predomínio de cores sombrias, como o azul e o verde. São obras impregnadas de melancolia, tristeza e pessimismo.

São exemplos de temas explorados nessa fase: trabalhadores exaustos, mendigos, meninos de rua, alcoólatras, idosos, doentes, amantes desesperados, mães e crianças abandonadas.

"Mãe com criança enferma". Pablo Picasso, 1903. Metropolitan Museum of Art, New York.

A figura feminina retratada na pintura acima é uma prostituta, acometida por sífilis, que Picasso conheceu ao visitar o Hospital de Saint Lazare, em Paris. A mulher, abandonada, buscava ajuda para seu filho doente.

Vê-se expresso no rosto da mãe a solidão de sua condição. Seu filho, desnutrido, aparece envolto num manto que ameniza a imagem de sua tristeza e desolação.

O pintor enfatiza tanto os olhos suplicantes dos personagens, que aparecem fixos no espectador, quanto a magra mão da jovem mãe, que agarra seu filho mantendo o gesto de carinho e proteção enquanto aguarda auxílio.

REFERÊNCIAS:
Solar, Ma Dolores Villaverde. “Achaques, dolencias y padecimientos en la mujer a través de la pintura/Ailments, ilness and sufferings in woman through painting”. January 1, 2010.

Arterite Temporal e Polimialgia Reumática numa Pintura de 1436

Dentre as obras de arte mais discutidas entre os doutores que visitam o museu municipal de Bruges, na Bélgica, destaca-se um trabalho concluído por Jan van Eyck há mais de 500 anos, representando a Virgem com o Canon Van der Paele. O canon é particularmente o foco do interesse médico.

A Virgem com o Canon (1436). Jan van Eyck. Museu municipal de Bruges (Bélgica).

Oftalmologistas diagnosticaram ligeiro estrabismo divergente e lagoftalmo. Além disso, a distorção produzida pelas lentes que aparecem sobre o manuscrito em suas mãos sugere que esse canon era míope e não presbiope, como se poderia esperar em sua idade.

Também dermatologistas têm comentado anormalidades em sua pele. Eles observaram alguns nevos celulares na face, um cisto sebáceo na orelha esquerda e um epitelioma labial que fora obliterado pela restauração da  pintura em 1934.

Pormenor de  A Virgem com o Canon evidenciando o espessamento das artérias temporais.

Reumatologistas ficaram impressionados com a aparência que van Eyck registrou da região temporal de Van der Paele. São nítidamente visíveis as artérias proeminentes, bem com a formação de cicatrizes e perda de cabelo na frente da orelha esquerda e entre as sobrancelhas. Mesmo sem uma biópsia, muitos clínicos consideraram esse aspecto característico de arterite temporal.

Estudos históricos posteriores evidenciaram que ele tinha dor e rigidez no braço esquerdo. O edema difuso em sua mão esquerda indica uma esclerose crônica observada em pacientes com ombralgia de longa duração ou a síndrome de ombro-mão, uma das características de polimialgia reumática.

Segundo a acta da catedral, após onze anos de serviço regular, der Paele passou a apresentar suas primeiras dificuldades durante um culto que acontecia numa manhã de novembro, no ano de 1431. Em setembro 1434 o canon, "em vista de sua debilitação geral", obteve permissão para manter seus rendimentos, apesar de não freqüentar o serviço.

Nessa época, julgando próximo o seu fim, resolveu convidar Jan van Eyck para fazer um retrato especial, em que aparecia ao lado da Virgem, para decorar a Igreja em sua memória. A pintura foi concluída em 1436.

Ele morreu em 25 de agosto de 1443. Os dados históricos que contém registros sobre sua saúde apoiam o diagnóstico clínico de arterite temporal associado a polimialgia reumática, visto que esta última condição ocorre em 40% dos casos de arterite de células gigantes. A dor reumática com rigidez matinal, associada a fraqueza geral, forçou o van Paele a abandonar suas atividades matinais. Esta debilitação, não fatal, permitiu que ele sobrevivesse ainda por doze anos, uma história compatível com o curso natural da polimialgia reumática.

REFERÊNCIAS:
1.Antônio Carlos Lopes, tratado de Clínica Médica, 2 edição, Roca, 2009.
2.DEQUEKER, JV. “Polymyalgia rheumatic with temporal arteritis, as painted by Jan Van Eyck in 1436”.CMA JOURNAL/JUNE 15. 1981/VOL. 124.

Epilepsia na Obra de Rubens

Em Os Milagres de Santo Ignacio de Loyola (1618), Peter Pawel Rubens (1577-1640) registrou magnificamente duas personagens epilépticas.

Os Milagres de Santo Ignácio de Loyola (1618). Pieter Pawel Rubens (1577-1640). Óleo sobre tela, 535 x 395 cm. Kunsthistorisches Museum (Viena).

A pintura evidencia Santo Ignacio ministrando uma missa na presença de alguns religiosos. Ele eleva os olhos aos céus, põe a mão esquerda sobre o altar e, com a direita, abençoa os doentes que suplicam por um milagre curativo.

Observe a representação realista das possíveis crises tônico-clônicas nas duas figuras que aparecem à esquerda na imagem.

Em primeiro plano, caído no chão, destaca-se um homem apresentando sialorréia durante a convulsão e, logo atrás dele, uma mulher cianótica aparece amparada, enquanto se contorce e lança um grito epiléptico, com o rosto e o corpo em desalinho.

Durante a Idade Média, era a epilepsia tida como uma possessão por espíritos malignos, que deviam ser expulsos por Cristo. As autoridades eclesiais criam que exorcizar o demônio do corpo de uma vítima era a única cura para a síndrome. Um sacerdote era designado “curador”. Este interessante fato histórico pode ser apreciado na tela de Rubens. É clara na pintura a representação da crise como uma possessão demoníaca, uma vez que uma dupla imagem de demônios aparece na parte superior esquerda do quadro, como se a benção concebida pelas mãos de Santo Ignácio houvesse operado o milagre da cura dos dois epilépticos.

Cor, luz e perspectiva mostram a enorme influência da Escola Veneziana na pintura de Rubens. Os recursos técnicos do pintor e a retórica barroca da tela aumentam a dramaticidade da obra.

REFERÊNCIAS:
1.Peter Wolf: Sociocultural History of Epilepsy
2.BEZERRA, A.J.C.; As belas artes da medicina. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, Brasília, 2003.

Síndrome de Down numa Pintura do Séc. XVI

Quando Langdon Down descreveu em 1866 a síndrome que leva seu nome, afirmou estar surpreso por a anomalia não ter sido descrita anteriormente. Investigações posteriores na história da medicina, no entanto, provaram que ele estava errado. A primeira descrição foi feita em 1838 por Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), fundador da psiquiatria moderna. Édouard Séguin (1812-1880) também a descreveu clinicamente em 1844. A aberração cromossômica foi descoberta em 1959 pelo geneticista francês Jean Louis Marie Lejeune (1926-1994) que descobriu uma cópia extra do cromossomo 21.

Na pintura flamenga Adoração do Menino Jesus aparece ao lado de Maria uma figura angelical perceptivelmente distinta dos outros indivíduos da cena. Vários observadores identificaram na fisionomia representada sinais típicos da trissomia do 21, julgando assim conter nesta tela uma das primeiras representações da síndrome:

Adoração do Menino Jesus (1515). Jan Joest of Kalkar . New York Metropolitan Museum of Art.

Uma série de características do anjo embasou o diagnóstico de Síndrome de Down, destacando-se: olhos amendoados, achatamento da ponte nasal, fissuras palpebrais oblíquas, epicanto, nariz arrebitado, curvatura descendente dos cantos da boca e dedos curtos nas mãos. Possivelmente, também um outro sujeito retratado, o pastor localizado no centro do fundo, teria a anomalia.

Detalhe do quadro Adoração do Menino Jesus

A representação de um menino com síndrome de Down como um anjo levou muitos a considerar que o autor procurou fazer alguma menção especial à doença.

REFERÊNCIAS:
Dobson, R. “Painting is earliest example of portrayal of Down's syndrome.” BMJ 2003; 326 : 126 doi: 10.1136/bmj.326.7381.126/b (Published 18 January 2003).

Alopecia areata retratada por Francisco Goya

O óleo sobre tela O casamento, produzido por Francisco Goya em 1792, fora encomendado pelo imperador Carlos IV, da Espanha, para a decoração de um dos apartamentos reais de sua residência em El Escorial.

O Casamento, 1791-2. Francisco Goya y Lucientes. Museu do Prado (Madri).

A lesão alopécica localizada no vértice do couro cabeludo da criança que aparece encostada à roda, de costas, tem uma coloração esbranquiçada, um aspecto circunscrito, e a superfície lisa.

Tais características sugerem o diagnóstico de alopecia areata, uma doença multifatorial com componentes auto-imunes, onde ocorre uma importante perda de cabelos e presença abrupta de área ou áreas alopécicas. As causas reais permanecem desconhecidas, mas acredita-se que a fisiopatologia envolve a imunidade celular por meio dos linfócitos CD8 que atuariam sobre antígenos foliculares. A ativação dos linfócitos do infiltrado perifolicular próprio da alopecia areata produz a liberação de citocinas (IL-1 alfa e beta, TNF) que inibem a proliferação das células do folículo piloso, interrompendo a síntese do pêlo sem destruir o folículo.

A lesão característica é uma placa alopécica lisa com coloração da pele normal atingindo qualquer área pilosa do corpo, preferencialmente o couro cabeludo.

Outros possíveis diagnósticos seriam tinha tonsurante do couro cabeludo ou alopecia não-tonsurante, como a tinha favosa.

REFERÊNCIAS:
1.Vallarelli AFA,, Souza EM. Dermatologia nas artes. An Bras Dermatol. 2009;84(5):556-8.
2.Rivitti EA. Alopecia areata: revisão e atualização. An. Bras. Dermatol. vol.80 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005

Estrabismo Divergente na Obra de Rafael Sanzio

O Retrato de Tommaso Inghirami é uma pintura a óleo do famoso artista italiano Rafael Sanzio.

Concluída em 1516, a obra ficou conhecida por seu extremo realismo, trazendo como tema o retrato do conde Thommaso Inghirami, um humanista altamente respeitado que serviu como bibliotecário do Vaticano durante o reinado do Papa Júlio II.

Dotado de um espírito nobre e intelectual, o conde era um dos mais estimados amigos de Rafael.

Retrato de Tommaso Inghirami (1516). Rafael Sanzio (1483-1520). Óleo sobre painel, 91 x 61cm. Palazzo Pitti (Florença).

Tommaso era obeso e tinha desvio do eixo ocular. Seu estrabismo era do tipo divergente vertical superior. Segundo consta, o conde mostrava-se muito complexado com o transtorno oftalmológico e com o excesso de peso.

Rafael teve como maior desafio misturar o idealismo e realismo, a fim de prestar um equilíbrio exato do corpo e da mente do amigo. O artista conseguiu minimizar as imperfeições físicas de Inghirami estrategicamente pelo posicionamento dele num cenário de composição que direciona a atenção do espectador para determinados pormenores descritivos da sua personalidade. Com uma caneta na mão, Inghirami está sentado atrás de sua mesa, cercado pelos artigos que enfatizam seus dois maiores bens: sua mente iluminada e seu talento literário (note que ele aparece como que buscando inspiração para escrever). Um livro apoiado aberto à sua esquerda denota a intelectualidade do bibliotecário.

Com a habilidade inerente aos grandes artistas, Rafael dissipou o estigma do “olho vagueando” de Inghirami registrando-o como a olhar pra cima por ser apanhado num momento de contemplação espiritual.

REFERÊNCIAS:
BEZERRA, A.J.C.; As belas artes da medicina. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, Brasília, 2003.
STRINATI, Claudio M. 1998. Raphael. Giunti Editore Firenze Italy. ISBN 9788809762510. June, 2010.
Lindsey de Mont. Raphael and the Renaissance Portrait. Jan 26, 2011.

Análise médica da enigmática Mona Lisa / Leonardo da Vinci

O mais conhecido e analisado quadro do mundo não poderia fugir do olhar clínico dos curiosos médicos pesquisadores.

La Gioconda (Monna Lisa). Leonardo da Vinci. 1503-1507. Óleo sobre madeira de álamo. 77 × 53 cm. Museu do Louvre.

O professor de anatomia patológica Vito Franco, da Universidade de Palermo, aplicou sua perícia médica para o estudo de famosas obras de arte da Renascença. Fora realizado um exame minucioso na famosa pintura Mona Lisa de Leonardo da Vinci (1452-1519), no Museu do Louvre, em Paris. O médico concluiu que a mulher que os italianos chamam de "La Gioconda" sofria de xantelasma, o acúmulo de colesterol sob a pele.

Vêem-se sinais claros da doença ao redor do olho esquerdo da Mona Lisa, bem como provas de um lipoma subcutâneo em sua mão direita. Tais lesões de pele são comuns nos adultos jovens, nos idosos e em pessoas que sofrem de dislipidemia primária, ou secundária devido à longa historia de diabetes, hipercolesterolemia, icterícia, síndrome nefrótica, ou mixedema. Estes achados podem ser indicativos de hiperlipidemia, um importante fator de risco para a doença isquêmica do coração na meia idade. Franco apresentou suas descobertas em um congresso europeu sobre a patologia humana, em Florença.

A modelo da pintura, de acordo com Vasari (3), é Madonna Lisa Maria di Gherardini, nascida em Florença em 1479. Em 1495, na idade de 16 anos, casou-se com o marquês Francesco di Bartolomeo di Zanobi del Giocondo, um italiano que fora casado duas vezes e possuía 19 anos a mais que ela. Seu nome deu o título empregado à pintura na Itália e França: La Gioconda.

Supõe-se que Francesco, um dos mais nobres cidadãos de Florença, encomendou um retrato de sua terceira esposa a Leonardo. O artista começou a confeccionar esta pintura em 1503, momento em que a jovem Lisa tinha 24 anos, e trabalhou no retrato nos próximos quatro anos. Quando Leonardo deixou Florença em 1507, não vendeu o quadro para a pessoa que o encomendou, preferindo manter a obra pra si mesmo.

Até hoje nenhuma prova definitiva do identitário da modelo foram fornecidas. Hipóteses alternativas incluem Isabella d'Este, uma amante de Giuliano di Medici ou do próprio Leonardo. Também tem sido sugerido que a mulher retratada por Leonardo representa a mulher ideal, ou um garoto adolescente travestido de mulher, e talvez, até mesmo um possível autorretrato.

A ocorrência de xantelasma associado a lipoma numa mulher com idade entre 25 e 30 anos é característico de dislipidemia. Os achados no retrato feito por Leonardo não são, possivelmente, apenas mera coincidência. Mona Lisa morreu em 1516 na idade de 37 anos. A causa da morte, no entanto, não é sabida, mas pode estar relacionada a um distúrbio lipídico.

Podemos nos perguntar por que Leonardo da Vinci, o mais perfeccionista artista do renascimento italiano, que não só era um pintor, mas também um escultor, arquiteto e engenheiro, não corrigiu as alterações da pele em sua modelo; lembremos que Leonardo, assim como Michelangelo e outros grandes gênios da arte, estudou detalhadamente a anatomia, bem como diversas doenças. Eles representavam os seres humanos com todas as suas falhas, transformando a realidade em beleza.

As artes visuais são indubitavelmente uma importante ferramenta para o aprendizado da medicina. Casos históricos de diversas doenças têm sido observados em pinturas medievais, insinuando que essas afecções não são modernas. O retrato de Mona Lisa, de Leonardo, é mais um exemplo, sugerindo uma doença metabólica lipídica em uma mulher jovem no século XVI, muito antes de ser descrito pela primeira vez na literatura por Addison e Gull em 1851.

Curiosidade: O misterioso sorriso de Mona Lisa também foi vítima de um detalhado estudo médico. Adour(3) propôs em 1989 que o sorriso de Mona Lisa é um exemplo possível de contratura muscular facial que se desenvolve após a paralisia de Bell, quando o nervo facial sofre degeneração Walleriana parcial e regenera-se. Borkowski(4) sugere que o sorriso se assemelha a uma expressão comum em pessoas que perderam seus dentes da frente.

REFERÊNCIAS:
1.Dequeker J, Muls E, Leenders K. Xanthelasma and lipoma in Leonardo da Vinci’s Mona Lisa. Isr Med Assoc J 2004; 6:505–6
2.Owen, Richard. Behind the smile Mona Lisa may have been suffering from high cholesterol. The Times; jan, 2010.
3.Adour, KK.Mona Lisa syndrome: solving the enigma of the Gioconda smile. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989 Mar;98(3):196-9.
4.Borkowski, JE. Mona Lisa: The Enigma of the Smile. Journal of Forensic Sciences. 37 no.6 (November 1992): 1706-1711.

Polidactilia na arte / "Autorretrato com sete dedos" de Marc Chagall

Dedos supranumerários são comuns. A polidactilia é uma anomalia genética herdada como um traço dominante. Frequentemente, os dedos extras são inúteis, pois estão incompletamente formados e não apresentam apropriado desenvolvimento muscular.

Encontramos um excelente exemplo de polidactilia no óleo sobre tela Autorretrato com sete dedos, do pintor russo Marc Chagall (1887-1985). Apesar de não possuir a malformação, o artista pinta-se com dois excedentes dedos em sua mão esquerda:

Marc Chagall. Autorretrato com sete dedos (1913). Stedelijk Museum, Amsterdão.

O historiador de arte Sandor Kuthy sugere que a anomalia física na pintura fora usada para indicar a totalidade da energia utilizada na conclusão de uma tarefa. A origem do pintor é judaica e os judeus concedem ao número sete um profundo significado, figurando fortemente o conceito de criação. Deus criou o mundo em sete dias e, segundo a cabala, criou Ele também sete universos paralelos ao nosso físico. Os três pais e quatro mães na Bíblia deram à luz a nação judaica. Com seus sete dedos, Chagall cria novos e belos mundos através da pintura cubista em tela.

REFERÊNCIAS:
1.Clifford, Rose. The Neurobiology of Painting, Volume 74: International Review of Neurobiology. APR.2006.
2.Moore, Keith, L. Embriologia Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

Síndrome de Prader Willi em pinturas do século XVII

Os quadros expostos adiante foram pintados pelo grande retratista espanhol Juan Carreño de Miranda, amigo e discípulo de Velázquez e um dos artistas mais estimados pelo rei Carlos II, de Espanha. Em reconhecimento da elegância de sua pintura, Miranda foi convidado a registrar pictoricamente os personagens da corte espanhola, sendo mais tarde considerado o pintor barroco mais representativo de sua época.

A monstra (1680). Juan Carreño de Miranda (1614-1685). Óleo sobre tela, 165 x 107 cm. Museu do Prado (Madri).

A monstra desnuda (1680). Juan Carreño de Miranda(1614 – 1685). Óleo sobre tela, 165 cm por 108 cm. Museu do Prado (Madri)

Estas pinturas, executadas a pedido do próprio rei, retratam Eugenia Martínez Vallejo. Em 1680, a fim de atender aos caprichos e às excentricidades da família real, Eugenia foi convidada a morar no palácio. À época, a pequena possuía aproximadamente 6 anos de idade.

A menina, hiperobesa, foi uma das muitas pessoas com defeitos físicos ou mentais responsáveis pelo divertimento régio. Por conta de sua aparência, ficou conhecida como "a gorda", ou "a monstra". Era sabido em toda a corte que com apenas um ano de idade Eugenia já pesava 25 quilos.

Médicos que estudaram detalhadamente o “caso Eugenia” aventaram a hipótese de haver sido ela acometida da síndrome de Prader-Willi (SPW). De origem genética, descrita em 1956 por Andrea Prader, Alexis Labhart e Heinrich Willi, a síndrome ocorre devido à deleção da porção proximal do braço longo do cromossomo 15 paterno, onde há um conseqüente comprometimento hipotalâmico.

A provável doença de Eugenia, conhecida também como síndrome HHHO (hipopsiquismo, hipogonadismo, hipotonia e obesidade), tem como marcante característica uma acentuada hiperfagia que surge geralmente após os dois anos de idade, resultando numa obesidade progressiva. Outros sinais são: microgenitália, pele sem hirsutismo e sem estrias, deficiência mental leve ou moderada, baixa estatura, mãos e pés pequenos e elevação dos tubérculos do lábio superior que ladeiam o filtro. Preocupante para os obstetras é a redução da atividade fetal pela hipotonia muscular que ocorre antes do nascimento. Tal hipotonia, após o nascimento, pode causar apnéia do sono, incapacidade de sucção e retardo no deambular e falar. Os portadores da síndrome possuem também uma franca tendência a desenvolver diabetes mellitus. Sua incidência é de 1:15.000 nascimentos, sendo mais comum numa proporção de 3:1 o acometimento do sexo masculino, estes apresentando usualmente criptorquia.

Em A monstra, aludindo ao pecado da gula, Eugenia foi retratada segurando maçãs em ambas as mãos, simbolizando assim sua fome insaciável. Já na obra A monstra desnuda, onde aparece despida e decorada com uvas, sua imagem evoca um Baco infantil; aliás, a folha de parreira recobrindo sua genitália externa, lembra o Grande Baco pintado por Caravaggio.

É bem possível que as características morfológicas destes retratos representem as primeiras ilustrações da SPW. Diz-se que, ao ver essas telas no Museu do Prado (Madri), o próprio Andrea Prader reconheceu imediatamente os sinais peculiares à síndrome que descreveu dois séculos após as pinturas serem concluídas.

REFERÊNCIAS:
1.Bezerra, A.J.C; Bacelar, S. Eu tinha Prader-Willi?. Ética Revista, ano V, n.º 6, nov./dez., 2007.
2.Butler, M. Management of Prader-Willi syndrome. Prader-Willi Syndrome Association. Publisher: Springer.
3.Herrera, M; Moreno, C. Eugenia Martínez Vallejo, una invitada de peso en la corte de Carlos II; Revista Española de Obesidad • Vol. 7 • Núm. 4 • Julio-agosto 2009 (227-228)

Doença de Paget na Pintura de Metsys

A osteíte deformante parecia ser uma doença relativamente nova quando descrita pela primeira vez no final do século XIX em Londres. Acreditando que obras de arte de diferentes tipos pode prever uma importante fonte de evidências de doenças antigas, J. Dequeker pesquisou possíveis lesões pagetóides no crânio e clavículas em uma pintura "Uma velha grotesca” atribuída a Quinten Metsys (1465-1530):

Uma Velha Grotesca. After Quinten Metsys (1465/1530).The National Gallery, London.

O desenho feito por Leonardo da Vinci foi a fonte direta para a pintura. O quadro representa uma mulher vestida numa roupa com um grande decote e um traje da moda italiana na cabeça. O mais marcante na pintura é o realismo de cada detalhe e o rosto caricatural. As narinas, por exemplo, são estranhas, excessivamente abertas e arqueadas. A amplitude das bochechas é acentuada pelas orelhas, que se destacam fortemente da cabeça; há também um abaulamento da área abaixo do nariz.

A osteíte deformante foi estudada pela primeira vez em 1877, pelo Sir James Paget, que a descreveu ao observar as deformidades ósseas de seu motorista, que não conseguia colocar o chapéu que lhe tinham oferecido, devido a um aumento progressivo do seu crânio. Também denominada doença de Paget, a condição esquelética localizada é caracterizada por uma excessiva reabsorção óssea, seguida de um aumento exagerado na produção óssea, originando um tecido ósseo estruturalmente desorganizado. Qualquer osso pode ser comprometido e as feições faciais mais robustas podem produzir leontíase óssea por conta da hipertrofia dos ossos da face, especialmente do maxilar e/ou mandibular.

As clavículas hipertróficas e a face leonina na pintura de Metsys questiona a crença que nutria James Paget de que a osteíte deformante foi uma condição que surgiu recentemente. Segundo Dequeker, a hipertrofia do osso maxilar, da mandíbula e das clavículas é característica das mudanças pagetóides nos ossos.

LEIA TAMBÉM:

Face Leonina no Desenho de Leonardo da Vinci

REFERÊNCIAS:
1. Projeto Diretrizes: Doença de Paget. Sociedade Brasileira de Reumatologia.2004
2. Dequeker, J.“Paget's disease in a painting by Quinten Metsys”.BMJ,VOLUME 299:23-3,DEC 1989.